Mononukleozę zakaźną powoduje zakażenie wirusem EBV, należącym do rodziny Herpesviridae. Jest to bardzo powszechny patogen, ponieważ uważa się, że nawet 90% populacji miało z nim kontakt, a zakażenie przebyło bez­objawowo. Wirus jest przenoszony drogą kropelkową, stąd mononukleoza jest określana jako „choroba pocałunków”. Symptomami prodromalnymi są bóle głowy, stawów, mięśni oraz dreszcze; później pojawia się ból gardła z powiększeniem migdałków podniebiennych oraz węzłów chłonnych szyi. Towarzyszy temu wysoka gorączka, a niekiedy powiększenie wątroby i śledziony. U części chorych, głównie dzieci, pojawia się obrzęk powiek i okolicy nasady nosa (tzw. objaw Glanzmanna). Leczenie mononukleozy jest objawowe. Zalecane jest obniżanie temperatury ciała, leki przeciwbólowe, a w ciężkich przypadkach preparaty antywirusowe, np. acyklowir⁷.

Zapalenie przedprzegrodowe i zapalenie tkanek oczodołu

Zapalenie przedprzegrodowe

Przedprzegrodowe zapalenie oczodołu najczęściej jest wywołane przejściem procesu zapalnego z okolicznych zatok lub ucha środkowego, ale niekiedy może być powikłaniem jęczmienia lub zapalenia woreczka łzowego. Typowym objawem jest zwykle jednostronny bolesny obrzęk powiek z zaczerwienieniem skóry oraz zwężeniem szpary powiekowej. Ostrość wzroku i ruchomość gałki ocznej są prawidłowe; nie stwierdza się wytrzeszczu⁸.

Zapalenie tkanek oczodołu

Oczodół jest okolicą anatomiczną, która ze wszystkich stron sąsiaduje z obszarami mogącymi być źródłem stanu zapalnego. Powieka jest oddzielona od oczodołu delikatną przegrodą łącznotkankową. Tkanki miękkie oczodołu mogą także ulec zapaleniu przeniesionemu z takich struktur jak zatoki sitowe i czołowe (najczęstsza przyczyna), gałka oczna, stany zapalne jamy ustnej, infekcje wewnątrzczaszkowe. Źródłem bywa także uraz lub bakteriemia. Czynnikami sprawczymi są najczęściej paciorkowce i gronkowce. Wśród czynników ryzyka najczęściej wymienia się infekcje zatok i górnych dróg oddechowych, stany zapalne oka lub urazy. Często już w momencie zetknięcia się z pacjentem zauważyć można wytrzeszcz gałki ocznej do zweryfikowania egzoftalmometrem. Ostrość wzroku oka znajdującego się w zmienionym chorobowo oczodole może być obniżona ze względu na ucisk nerwu wzrokowego przez obrzęknięte tkanki miękkie, o czym świadczą nieprawidłowe różnicowanie barw, ubytki w polu widzenia, obecność RAPD (źrenicy Marcusa-Gunna). Ciśnienie wewnątrzgałkowe może być podwyższone. W wyniku ucisku na nerwy czaszkowe III i IV dochodzi do upośledzenia ruchomości gałki ocznej, co jest przyczyną dwojenia. Badanie w lampie szczelinowej może ujawnić keratopatię oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i niedrożność naczyń siatkówki. Badaniem obrazowym z wyboru jest tomografia komputerowa (TK). Wykonuje się także podstawowe badania laboratoryjne oraz posiewy materiału pobranego z nosogardła i krwi. Pacjent z rozpoznanym zapaleniem tkanek miękkich oczodołu powinien być hospitalizowany z wdrożeniem szerokospektralnej antybiotykoterapii dożylnej. Leczenie chirurgiczne może być wskazane, gdy występuje ropień oczodołu lub podokostnowy, brak jest poprawy po 48 godzinach antybiotykoterapii, stwierdza się ucisk nerwu wzrokowego, stan zapalny szerzy się na jamę czaszki. Istnieje bardzo wiele możliwych powikłań zapalenia oczodołu, do których należą: jaskra wtórna, keratopatie, neuropatie nerwu wzrokowego, zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki (CRAO – central retinal artery occlusion), zakrzep żyły środkowej siatkówki (CRVO – central retinal vein occlusion), zapalenie siatkówki lub błony naczyniowej, panophthalmitis, a także zakrzep zatoki jamistej, zapalenie opon mózgowych, a nawet zejście letalne⁹.

Niezakaźny obrzęk powiek

Stany związane z nadwrażliwością

Ostry alergiczny obrzęk powiek

Ostry alergiczny obrzęk powiek objawia się jedno- lub obustronnym bladym i niebolesnym obrzękiem. Skóra powiek może być niezmieniona lub sucha, łuszcząca. Brak jest przekrwienia spojówek gałki ocznej. Chorobę można leczyć preparatami miejscowymi, niemniej często bardziej skuteczne jest włączenie doustnych leków przeciwhistaminowych¹⁰.

Wyprysk kontaktowy

Kontaktowe zapalenie skóry powiek powstaje w wyniku zetknięcia z czynnikiem wywołującym stan zapalny, który może mieć charakter alergenny lub drażniący. Pacjent uskarża się na świąd oraz bolesność. Występuje, niekiedy bardzo intensywne, zaczerwienienie powiek, obrzęk, łuszczenie oraz lichenizacja – stan polegający na pogrubieniu skóry i uwydatnieniu jej naturalnych fałdów. Na podstawie wywiadu należy spróbować ustalić czynnik wyzwalający i zaplanować z pacjentem jego eliminację. W leczeniu miejscowym stosuje się kremy i maści z GKS. Niekiedy rozważana jest też terapia doustnymi preparatami antyhistaminowymi lub steroidowymi. W przypadku wątpliwości diagnostycznych i terapeutycznych warto skierować pacjenta do dermatologa¹¹.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Dziedziczny naczynioruchowy obrzęk powiek (HAE – hereditary angioedema) jest rzadko występującą uwarunkowaną genetycznie jednostką chorobową. Czynnikiem wyzwalającym bywa infekcja wirusowa, bakteryjna, stres, urazy, niektóre leki. Bolesne ograniczone obrzęki mogą dotyczyć różnych części ciała, np. tułowia, głowy, kończyn górnych i dolnych. Niebezpieczny dla życia jest obrzęk krtani oraz przewodu pokarmowego (objawy niedrożności jelit). Często przed wystąpieniem HAE pojawiają się objawy prodromalne, takie jak senność, bóle głowy i mięśni. Obrzęk zwykle narasta przez kilka lub kilkanaście godzin i ustępuje w ciągu paru dni. Nie towarzyszy temu jak w alergii swędzenie ani wysypka skórna, chyba że te dwie jednostki ze sobą współistnieją. Na dziedziczny obrzęk nie mają wpływu steroidy ani preparaty antyhistaminowe¹².

Zapalenie skórno-mięśniowe

Zapalenie skórno-mięśniowe jest rzadko występującą idiopatyczną chorobą zapalną dotyczącą skóry i mięśni. Najczęściej jest ono rozpoznawane między 10 a 15 r.ż. oraz między 40 a 60 r.ż., niemniej może ujawnić się w każdym wieku. Charakterystyczne osłabienie mięśni w okolicy barków i bioder jest często poprzedzone zmianami skórnymi, typu rumienie na wyprostnych częściach stawów kolanowych i łokciowych oraz na skórze stawów rąk. Dochodzi także do osłabienia mięśni krtani oraz przełyku, co utrudnia przełykanie pokarmów i oddychanie. Później pojawiają się zmiany płucne, zaburzenia rytmu serca i refluks żołądkowo-jelitowy. Charakterystycznym objawem okulistycznym jest fioletowy rumień wokół powiek – tzw. obrzęk heliotropowy powiek. Podobne zmiany mogą pojawić się na karku, udach i w okolicy bioder. Należy pamiętać, że zapalenie skórno-mięśniowe może być pierwszym sygnałem choroby nowotworowej, ale czasem zmiany nowotworowe poprzedzają zapalenie skórno-mięśniowe¹³.

Oftalmopatia tarczycowa

Nadczynność tarczycy, np. w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, jest schorzeniem endokrynologicznym ujawniającym się zwykle po 50 r.ż., w zdecydowanej przewadze u kobiet (7-10 razy częściej). Do charakterystycznych objawów ogólnych – przyspieszenie czynności serca (tachykardia), biegunki, chudnięcie (przyspieszony metabolizm), drżenie rąk, łamliwość włosów, bezsenność, zaburzenia psychiczne (nerwowość, stany lękowe) – mogą dołączyć zaburzenia okulistyczne, które dotykają blisko 25% chorych^2,14,15. Oftalmopatia tarczycowa zwykle współistnieje z zaburzeniami systemowymi, ale może je wyprzedzać albo pojawić się później – w okresie eutyreozy. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tkanek oczodołu, które prowadzi do obrzęku i przerostu tłuszczu oczodołowego, mięśni i powięzi, jest przyczyną zmniejszenia przestrzeni wewnątrzoczodołowej i powstania obustronnego, czasem niesymetrycznego wytrzeszczu. Innymi symptomami oftalmopatii tarczycowej są objawy: Dalrymple’a (retrakcja powieki górnej), Graefego (nienadążanie powieki górnej za ruchem gałki ku dołowi), Stellwaga (zmniejszona częstość mrugania) lub Möbiusa (upośledzenie konwergencji). Mało zwracającym uwagę, ale charakterystycznym sygnałem są też objawy Enrotha, czyli obrzęk powiek (głównie górnych), oraz Jellinka – wzmożona pigmentacja powiek. Są one spowodowane zwiększeniem objętości płynów w tkankach pozanaczyniowych. Niebolesny obrzęk powiek przy braku rozpoznanej nadczynności tarczycy może być mylony z alergicznym lub nerkopochodnym. Należy o tym pamiętać, szczególnie w przypadku chronicznego utrzymywania się zmian i jeśli dotyczy to osób z grupy ryzyka.

Idiopatyczna choroba zapalna oczodołu

Chorobę tę określa się także jako zapalny pseudoguz oczodołu. Z definicji jest to idiopatyczny stan zapalny oczodołu o łagodnym charakterze. Choroba może być zlokalizowana – lub dotykać danego obszaru – w zatoce jamistej, mięśniach gałko­ruchowych, gruczole łzowym, twardówce i naczyniówce. Objawy są uzależnione od umiejscowienia nacieku zapalnego (zespół Tolosy-Hunta przy nacieczeniu zatoki jamistej lub zapalenie błony naczyniowej, gruczołu łzowego czy obrzęk tarczy nerwu wzrokowego). Diagnostyka polega na wykluczeniu znanych przyczyn stanu zapalnego, np. infekcyjnych. Do podstawowych badań laboratoryjnych należą tu: morfologia krwi, OB, podstawowe badania biochemiczne, hormony tarczycy, ACE, czynnik reumatoidalny, przeciwciała ANA i ANCA oraz badanie w kierunku infekcji krętkiem bladym. Niezbędne są badania obrazowe. Niekiedy wykonywana jest też biopsja. Przy różnicowaniu pod uwagę bierze się: nowotwory, zapalenie tkanek oczodołu, sarkoidozę, oftalmopatię tarczycową i ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. W terapii zastosowanie znajduje szeroki wachlarz farmakoterapeutyków: niesteroidowe leki przeciwzapalne, GKS, leki cytostatyczne i inhibitory kalcyneuryny, specyficzne przeciwciała. Podejmowane są również próby radioterapii i leczenia chirurgicznego. W łagodnych przypadkach wskazana może być obserwacja¹⁶.