Przetoka szyjno-jamista

Do potencjalnych, aczkolwiek rzadkich, przyczyn obrzęku powiek można zaliczyć przetokę szyjno-jamistą. Powstanie patologicznego połączenia między tętnicą szyjną wewnętrzną lub zewnętrzną a zatoką jamistą powoduje wzrost ciśnienia w układzie żylnym oczodołu, który fizjologicznie charakteryzuje się niskim przepływem. Pacjent może zgłaszać dwojenie lub pogorszenie widzenia o różnym charakterze. Obecność przetoki szyjno-jamistej przejawia się często tętniącym wytrzeszczem gałki ocznej, szmerem możliwym do wysłuchania nad okiem, chemozą spojówek – tradycyjnie uznawanych za triadę objawów – oraz opadnięciem i opuchlizną powieki. Na dnie oczu obserwuje się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, przepełnienie żył siatkówki, czasem zakrzep żyły środkowej siatkówki, wzrost IOP lub odłączenie naczyniówki. Objawy najczęściej pojawiają się nagle i są jednostronne. Diagnostyka polega na uwidocznieniu przepływu przez patologiczne połączenie naczyniowe i bazuje głównie na badaniach obrazowych. Zwykle rozpoczyna się od TK i rezonansu magnetycznego (MR), oczywiście przy wzięciu pod uwagę angio-TK i angio-MR. Kolejnym etapem jest inwazyjne badanie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. W jego trakcie przez tętnice kończyny dolnej wprowadza się cewnik, którego zakończenie zostaje umieszczone w tętnicach mózgu, aby następnie podawać przez niego kontrast podczas obrazowania przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Niekiedy dochodzi do samoistnego zasklepienia się przetoki. W przypadkach łagodnych może wystarczyć obserwacja lub farmakoterapia (np. krople obniżające IOP). W przypadku znacznego nasilenia objawów planuje się leczenie operacyjne¹⁷.

Choroby nowotworowe

Lista zmian o charakterze torbieli, guzów łagodnych i złośliwych, które mogą dotyczyć przydatków oka, jest bardzo długa. Autorzy chcieli przybliżyć tematykę chłoniaków oczodołu i raka gruczołu łzowego, zdawszy sobie sprawę, że większość czytelników nie zajmuje się onkologią okulistyczną. Nowotwory oka i przydatków są chorobami, które wymagają diagnostyki i leczenia w ośrodkach referencyjnych. Każdy okulista powinien jednak mieć świadomość ich występowania, co może przyczynić się do postawienia szybszej diagnozy i wręcz uratować życie pacjenta.

Chłoniak oczodołu

Rycina 1. Obrzęk powiek spowodowany chłoniakiem oczodołu (fot. dzięki uprzejmości i za zgodą dr. n. med. Artura Małyszczaka, Katedra i Klinika Okulistyki, USK we Wrocławiu)

Jest to najczęstszy rodzaj zmiany rozrostowej o charakterze złośliwym w tej lokalizacji. W literaturze chłoniaki okolicy oczodołowej są często określane jako chłoniaki przydatków oka. Typowo dotyczą one raczej osób w starszym wieku. Objawy zwykle występują jednostronnie i mogą do nich należeć: wyczuwalna twarda masa w zakresie powiek, wytrzeszcz, opadnięcie powieki, dwojenie – narastają one powoli i zazwyczaj bezboleśnie. Histologicznie chłoniaki przydatków oka najczęściej wywodzą się z limfocytów B. W diagnostyce zastosowanie mają badania obrazowe, ale konieczne jest także pobranie wycinka do badań histologicznych, immunofenotypowania oraz diagnostyki molekularnej. Leczeniem pierwszego rzutu często jest radioterapia. W przypadku guzów o ekspresji antygenu CD20 (antygen limfocytów B) zastosowanie znajduje celowane przeciwciało: rytuksymab. Chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) można leczyć przy użyciu chemioterapii. Skuteczność leczenia w dużym stopniu zależy od poprawnie przeprowadzonej i wczesnej diagnostyki. W Polsce opieką nad pacjentami z chłoniakami oczodołu zajmują się jednostki referencyjne. Szacuje się, że w momencie postawienia rozpoznania guza ponad połowa pacjentów cierpi na chłoniaka uogólnionego oraz że u 1/3 chorych z pierwotnym izolowanym chłoniakiem oczodołu (ryc. 1) dochodzi do uogólnienia choroby w ciągu 10 lat. W związku z tym pacjenci po przebytym leczeniu wymagają przez całe życie okresowych kontroli, z uwzględnieniem wykluczenia potencjalnej wznowy poza okolicą oczodołu¹⁸.

Rak gruczołu łzowego

Wartą omówienia ze względu na bardzo niekorzystne rokowanie dla życia chorego jest jeszcze jedna zmiana złośliwa mogąca objawiać się obrzękiem powieki. Spośród guzów złośliwych gruczołu łzowego wywodzących się z komórek nabłonka najczęstszym jest rak gruczołowo-torbielowaty (ACC – adenoid cystic carcinoma). Rozrost w obrębie gruczołu łzowego może powodować S-kształtny przebieg brzegu wolnego powieki górnej oraz jej opadnięcie. Nierzadko dochodzi do upośledzenia ruchomości gałki ocznej oraz pojawienia się dwojenia. Alarmującym objawem jest osłabienie czucia skórnego w zakresie unerwienia przez dwie pierwsze gałęzie nerwu trójdzielnego. Naciek komórek nerwowych jest przyczyną bólu. Zmiana rozwija się zazwyczaj w ciągu kilku miesięcy do pół roku. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić cysty gruczołu łzowego, stany zapalne gruczołu i ZS. Konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Leczenie ACC gruczołu łzowego polega na resekcji guza, niekiedy poprzedzonej chemioterapią neoadiuwantową, oraz następczej radioterapii. Rokowanie nie jest korzystne – średni czas przeżycia wynosi ok. 36 miesięcy. Po zastosowanym leczeniu przeżycie 10-letnie szacuje się na 20-30%¹⁹.

Istnieje wiele rodzajów zmian rozrostowych w obrębie oczodołu i niemożliwe byłoby wyczerpanie tematu w formie pojedynczego artykułu. Zaprezentowane powyżej zmiany o charakterze guzów złośliwych mają na celu kształtowanie świadomości onkologicznej i odnoszenie się z pewną dozą podejrzliwości do każdej nietypowej zmiany ujawnionej w badaniu okulistycznym. Nigdy nie jest błędem zalecenie pacjentowi kontroli w nieodległej przyszłości, a postępowanie takie może przyczynić się do wczesnego skierowania chorego do okulisty-onkologa i wdrożenia stosownego leczenia.

Choroby ogólnoustrojowe

Nerkopochodny obrzęk powiek

Obrzęk powiek nerkopochodny jest efektem zmniejszonego przesączania lub zwiększenia wchłaniania zwrotnego wody w nerkach, co zwiększa objętość płynów. Stany te są elementem zespołu nerczycowego, w przebiegu którego dochodzi do utraty białka w moczu. Obrzęk powiek oraz twarzy pojawia się głównie w nocy i nasila się rano. Wolno narastające, nasilające się obrzęki świadczą o postępującej niewydolności nerek, gwałtowne występują w stanach ostrych i mogą prowadzić do obrzęku mózgu. Chory, u którego stwierdza się niebolesne blade obrzęki, nasilone po przerwie nocnej, powinien być pod stałą kontrolą internistyczo-nerfologiczną, ponieważ objaw okulistyczny jest tylko jednym z wielu składowych poważnego schorzenia systemowego. Wskazane jest wyższe ułożenie podczas snu, co zmniejsza poranny obrzęk powiek²⁰.

Podsumowanie

Obrzęk powiek należy rozpatrywać w ujęciu interdyscyplinarnym. Wśród możliwych przyczyn znajdują się infekcje przydatków oka, choroby wywołane autoagresją, choroby skóry lub nerek, nowotwory. Może to oznaczać, że w proces diagnostyczno-terapeutyczny zostaną zaangażowani lekarze takich specjalności jak dermatologia, reumatologia, choroby wewnętrzne czy onkologia. Niejednokrotnie jednak pierwszym lekarzem, do którego zgłasza się pacjent, jest okulista. Znajomość złożoności tego zagadnienia pozwoli ukierunkować diagnostykę i rozpocząć adekwatne leczenie.