Na zdjęciu górnym OCT ryciny 8 widoczny jest przekrój obejmujący centrum dołka, na którym widać zmiany zanikowe zewnętrznych warstw siatkówki oraz RPE po obu stronach dołeczka wizualizujące się jako tzw. odwrócony cień optyczny – jest to obszar wzmożonej fluorescencji wynikający z nadmiernej penetracji sygnału przez atroficzny nabłonek barwnikowy. Poddołkowo zwraca uwagę znacznie pogrubiała naczyniówka z poszerzonymi naczyniami jej zewnętrznych warstw. Na zdjęciu dolnym przedstawiono przekrój przez górną część plamki oraz przez uwidocznione na AF odwarstwienie nabłonka barwnikowego (biała gwiazdka). Po prawej stronie zaznacza się wyraźny, zaawansowany zanik siatkówki zewnętrznej – oznacza to całkowity brak warstw fotoreceptorów i warstwy jądrzastej zewnętrznej. Odwrócony cień optyczny pozwala również na dokładniejszą obserwację naczyniówki, w obrębie której znajdują się duże naczynia warstwy Sattlera i Hallera o zwiększonej średnicy światła, tzw. pachyvessels (oznaczone białymi strzałkami).
Angiogramy na rycinie 9 przedstawiają rozległe obszary niejednorodnej hiperfluorescencji o charakterze ubytku okienkowego (nakładające się na obszary hipoautofluorescencji na zdjęciach FAF) obejmujące znaczą część plamki. Na skanie OCT widoczne są zmiany zanikowe zewnętrznych warstw siatkówki neurosensorycznej zarówno skroniowo, jak i nosowo od dołeczka. Centralny brak hiperfluorescencji na angiogramach oraz stosunkowo dobra morfologia dołeczka w OCT z zachowaną ciągłą warstwą elipsoidu tłumaczą dobrą centralną ostrość wzroku pacjenta.
Po analizie danych z badania podmiotowego oraz z diagnostyki multimodalnej postawiono diagnozę przewlekłej, złożonej, obustronnej postaci CSCR w fazie nieaktywnej. O braku aktywności choroby świadczy brak zarówno obecności płynu w przestrzeni podsiatkówkowej w badaniu OCT, jak i typowej hiperfluorescencji świadczącej o przecieku barwnika do przestrzeni podsiatkówkowej w badaniu FA. Charakterystyczny wzór uszkodzenia nabłonka barwnikowego w FAF oraz zwiększenie grubości naczyniówki i obecność pachyvessels w badaniu OCT stanowią w tym przypadku kluczowe cechy badań obrazowych prowadzących do prawidłowej diagnozy.
Przypadek 2
Mężczyzna, lat 42, zgłosił stopniowe pogorszenie widzenia centralnego oka prawego. Objawy rozpoczęły się mniej więcej 2 lata wcześniej; obecnie stopniowa progresja, od kilku miesięcy stabilnie. Do tej pory nie był leczony okulistycznie. W wywiadzie ogólnym: nadciśnienie tętnicze leczone monoterapią β-adrenolitykiem. W diagnostyce multimodalnej wykonano zdjęcie barwne, FAF i OCT (ryc. 10).
Rycina 10A-C. Zdjęcie barwne i autofluorescencyjne dna oraz skan B OCT przez dołeczek obojga oczu
Stwierdzono w oku prawym centralną, regularną depigmentację, która była jednolicie i wyraźnie hipoautofluorescencyjna na zdjęciu FAF (ryc. 10). Widać nieznacznie wzmożoną autofluorescencję otaczającą obszar zaniku z drobnymi, rozproszonymi ogniskami zaniku RPE. Na skanie OCT zwraca uwagę centralny obszar zaniku RPE oraz fotoreceptorów. W siatkówce neurosensorycznej w dołku widoczne są dwie duże, hiporefleksyjne pseudocysty, które nie stanowią elementu obrzęku, są natomiast przejawem cystowatej degeneracji siatkówki jako efekt przewlekłości i zaawansowania zmian. Pomiar grubości naczyniówki wskazuje na pachychoroid (519 μm). W oku lewym w skroniowej części plamki zaznaczają się drobne obszary zmian atroficznych, które są wyraźnie widoczne w każdym przeprowadzonym badaniu. Należy zwrócić uwagę na strukturę fotoreceptorów w dołku. Przy zbyt pobieżnej ocenie można by stwierdzić, że morfologia tej części plamki pozostaje w granicach normy, ale dokładna analiza pokazuje drobne nieprawidłowości w postaci braku ciągłości prążków fotoreceptorowych, najbardziej wyraźne w miejscu hiperreflektywnej warstwy elipsoidu. W chwili badania nie stwierdza się cech aktywności choroby, natomiast obecność drobnych, centralnych zmian sugeruje z dużym prawdopodobieństwem, że na pewnym etapie choroby płyn podsiatkówkowy znajdował się w rejonie dołeczka. Centralny pomiar grubości naczyniówki wskazuje na pachychoroid (478 μm).
Przypadek 3
Mężczyzna, lat 40, zgłosił spadek VA oka lewego. Do tej pory nie był leczony okulistycznie. Wywiad ogólny nieobciążony, BCVA oka prawego 1,0, lewego zaś 0,7. Odcinek przedni obojga oczu bez odchyleń od normy. W ramach diagnostyki multimodalnej wykonano zdjęcia barwne, FAF, OCT oraz ICGA (ryc. 11-13).
Rycina 11A, B. Zdjęcie barwne oraz autofluorescencja dna oka prawego i lewego
Rycina 12A, B. Horyzontalny skan B w optycznej koherentnej tomografii przez dołeczek obojga oczu
Rycina 13A-F. Angiogram oka lewego
Na podstawie zdjęcia barwnego przedstawionego na rycinie 11 w oku prawym nie stwierdza się odchyleń od normy. Natomiast na zdjęciu barwnym oka lewego widoczne jest centralne uniesienie siatkówki. Autofluorescencja uwidacznia drobne obszary hipoautofluorescencji (tuż poniżej dołeczka oraz przy górnej granicy surowiczego odwarstwienia siatkówki przy przebiegającym horyzontalnie naczyniu krwionośnym). Na obszarze uniesionej siatkówki zwraca uwagę delikatna hiperautofluorescencja z rozmyciem obrazu naczyń krwionośnych.
Optyczna koherentna tomografia (ryc. 12) wskazuje, że w oku prawym morfologia siatkówki jest prawidłowa. W oku lewym zaobserwowano kopulaste, surowicze odwarstwienie siatkówki neurosensorycznej w dołku. Zwraca uwagę asymetria grubości i struktury naczyniówki.
Angiogram oka lewego (ryc. 13) daje dowód, że od faz wczesnych uwidacznia się kilka punktowych ognisk hiperfluorescencji. Ognisko poniżej dołeczka w kolejnych fazach badania wskazuje na intensywny przeciek, który przyjmuje kształt unoszącego się „dymu z komina”. Barwnik przedostający się przez uszkodzony nabłonek barwnikowy do przestrzeni podsiatkówkowej kieruje się ku górze, zgodnie z kierunkiem przemieszczania się płynu i napotykając górną granicę odwarstwienia siatkówki, ulega rozproszeniu na boki. Dwa niewielkie ogniska hiperfluorescencji powyżej stanowią przykład ubytków okienkowych, czyli obszarów atrofii RPE, które są widoczne jako hipoautofluorescencyjne na zdjęciu FAF. W późniejszych fazach badania (dolne trzy zdjęcia) zaznacza się delikatna, nasilająca się hiperfluorescencja jako efekt rozproszenia fluoresceiny w przestrzeni podsiatkówkowej – pooling. Granice poolingu odzwierciedlają zakres surowiczego odwarstwienia siatkówki.
Przypadek tego pacjenta stanowi klasyczny przykład ostrej, jednostronnej centralnej surowiczej chorioretinopatii z pojedynczym miejscem przecieku zlokalizowanym w okolicy dołeczka. Ze względu na lokalizację przecieku i brak możliwości koagulacji laserowej oraz brak odpowiedzi na laseroterapię mikropulsową mężczyzna został skierowany do innego ośrodka w celu kwalifikacji do terapii fotodynamicznej.
Praktyczne wskazówki diagnostyki CSCR
Najważniejsze wskazówki dotyczące diagnostyki CSCR można ująć w następujących punktach: