ŚWIĄTECZNA DARMOWA DOSTAWA od 20 grudnia do 8 stycznia! Zamówienia złożone w tym okresie wyślemy od 2 stycznia 2025. Sprawdź >
Brak jest danych na temat skuteczności stosowania prewencyjnego leków antyarytmicznych podczas prowadzenia leczenia przeciwnowotworowego. Dla zapobiegania napadom migotania przedsionków można rozważać zastosowanie β-adrenolityków lub czasowe stosowanie amiodaronu. Pozostałe leki antyarytmiczne, w kontekście ich proarytmogennych własności i wydłużania pod ich wpływem odstępu QT, raczej nie powinny być stosowane prewencyjnie.
W literaturze opisywane są przypadki implantacji ICD we wtórnej prewencji nagłego zgonu sercowego po zatrzymaniu krążenia podczas stosowania leków przeciwnowotworowych.[16,25] Chociaż postępowanie takie zwiększa bezpieczeństwo terapii i może dawać możliwość jej dokończenia, to w kontekście odwracalności przyczyny, która wywołała arytmię, wydaje się kontrowersyjne.
W uzasadnionych przypadkach, kiedy dojdzie do trwałego, odległego uszkodzenia serca u osób po skutecznym leczeniu przeciwnowotworowym, przy dobrym rokowaniu onkologicznym (prognozowane przeżycie > 1 roku), jeśli spełnione są ogólnie zalecane kryteria (NYHA ≥ I i EF ≤ 40 proc.), należy rozważyć implantację kardiowertera-defibrylatora (ICD) lub (LVEF < 30-35 proc., NYHA > I, LBBB i QRS ≥ 120 ms) resynchronizatora.[26]
Ryc. 4. Epizod napadowego migotania przedsionków u pacjenta leczonego z powodu chłoniaka. Zapis EKG metodą Hotlera. Podczas leczenia pacjent zgłaszał „kołatanie serca” i z tego powodu wykonano zapis EKG metodą Holtera.
Obecnie nie ma badań dotyczących skuteczności implantacji ICD lub CRT w populacjach chorych z kardiomiopatią poantracyklinową. Dostępne są w literaturze doniesienia kazuistyczne i obserwacje niewielkich grup pacjentów, u których obserwowano prospektywnie efekty tych urządzeń, ale nie stosowano w nich randomizacji i kontroli.[27]
Podsumowanie
Zaburzenia rytmu i przewodzenia u chorych na nowotwory to częsty i niedoceniany problem kliniczny. Mogą one prowadzić do zgubnych następstw, ale także bezpodstawnie mogą zostać uznane za przeciwwskazanie do zastosowania leczenia ratującego życie. Podczas leczenia przeciwnowotworowego stosuje się wiele leków i z tego powodu nie zawsze wiadomo, który z nich jest bezpośrednio odpowiedzialny za indukowanie arytmii. Antracykliny, melfalan oraz IL-2 szczególnie często (do 10 proc.) powiązane są przyczynowo z wystąpieniem migotania przedsionków. Podczas stosowania leków ze wszystkich klas obserwowano nagłe zgony, ale zjawisko to wydaje się rzadkie. Krytykowanym, lecz wciąż używanym markerem ryzyka TdP i nagłego zgonu jest wydłużenie odstępu QTc. QTc > 500 ms lub wydłużenie QTc o > 60 ms w stosunku do wartości wyjściowej po zastosowaniu leku powinno być powodem do przerwania terapii. Wydłużenie odstępu QTc najbardziej charakterystyczne jest dla trójtlenku arsenu. Jeśli lek wydłużający odstęp QTc jest jedyną możliwą, ratującą życie opcją, to powinien być stosowany w warunkach szpitalnych, podczas ciągłego monitorowania elektrycznej funkcji serca. Dla zapobiegania złośliwym arytmiom bezwzględnie wskazane jest wyrównanie wszystkich modyfikowalnych czynników ryzyka. Wśród leków zapobiegających arytmiom podczas terapii przeciwnowotworowej należy rozważyć zastosowanie β-adrenolityków i amiodaronu. Opcją do rozważenia może być także użycie czasowego, zewnętrznego kardiowertera-defibrylatora i stymulacji typu overdrive. Metodami przyszłości w nadzorowaniu bezpieczeństwa terapii będzie oznaczanie stężeń stosowanych leków oraz przed rozpoczęciem leczenia oznaczanie polimorfizmu genów kodujących kanały jonowe kardiomiocytów.
Praktyczne wskazówki
• W przypadku stwierdzenia zaburzeń rytmu, przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego należy określić przyczynę ich występowania. W tym celu trzeba wykonać badania obrazujące serce – zwykle najbardziej dostępna i jednocześnie wystarczająca jest przezklatkowa echokardiografia.
• W zależności od sytuacji, należy rozważyć wykluczenie innych sercowych przyczyn zaburzeń rytmu niż te, które można stwierdzić w echokardiografii, np. choroby niedokrwiennej serca.
• Dla określenia typu zaburzeń rytmu zaleca się wykonać badania EKG metodą Holtera.
• Jeśli nie znaleziono istotnych przyczyn sercowych arytmii, stwierdzono prawidłową funkcję skurczową lewej komory (LVEF > 50 proc.) i arytmia nie ma charakteru utrwalonego VT (w badaniu EKG metodą Holtera), to po wyrównaniu pozasercowych przyczyn zaburzeń rytmu można podać leki przeciwnowotworowe.
• Należy mieć na uwadze, że w takim przypadku podczas terapii istnieje duże ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu lub nasilenia się już istniejących wcześniej.
• Podczas chemioterapii należy okresowo monitorować rytm serca, np. poprzez okresowe wykonywanie spoczynkowych badań EKG, w których oprócz zaburzeń rytmu należy analizować zachowanie się odstępu QTc.
• Przed rozpoczęciem leczenia o ryzyku arytmii i jej konsekwencjach należy dokładnie poinformować pacjenta i wspólnie z nim podjąć decyzję o wyborze takiego, a nie innego postępowania. W uzasadnionych przypadkach, kiedy istnieje szczególnie duże ryzyko arytmii, rozwiązaniem może być stosowanie leków w warunkach szpitalnych, z kontrolowaniem rytmu serca poprzez ciągły zapis EKG na monitorze lub zastosowanie telemetrii.
• Jeśli podczas leczenia przeciwnowotworowego wystąpi wielokształtny częstoskurcz komorowy (TdP), pierwszym krokiem, jako leczenie z wyboru, jest podanie dożylne 2 g siarczanu magnezu, bez względu na stężenie jonów magnezu w osoczu.
• W przypadku utrwalonego, niestabilnego hemodynamicznie VT/TdP/VF, należy wykonać defibrylację.
• Aby zapobiec nawrotom TdP, trzeba wyrównać wszystkie możliwe zaburzenia predysponujące (dyselektrolitemia, niedokrwistość, kwasice/zasadowice), przerwać podawanie wszystkich leków wydłużających QT, które mają potencjalne działanie proarytmogenne, oraz leków zaburzających metabolizm leków przeciwnowotworowych.
• Skuteczną metodą zapobiegania nawrotom jest stymulacja overdrive (stymulacja z częstością większą niż własna), która powoduje skrócenie odstępu QT. Metoda ta jest zalecana zwłaszcza, gdy TdP jest oporny na wlewy z magnezu lub jest prowokowany przez bradykardię. Początkowa częstość stymulacji zwykle powinna wynosić 90-110/min. Do czasu implantacji czasowej elektrody wewnątrzsercowej lub w przypadku braku możliwości jej natychmiastowego implantowania sugerowany jest wlew z izoprenaliny, przy dobraniu dawki tak, by częstość pracy serca była większa niż własna (zwykle > 90/min).
• Nie zaleca się rutynowego stosowania prewencyjnego lub leczniczego leków antyarytmicznych. W uzasadnionych przypadkach można rozważyć β-adrenolityki lub amiodaron.