Stosowanie badania PCR w strategii diagnostycznej IFI spowodowało, że 20 proc. pacjentów więcej otrzymało leki przeciwgrzybicze, jednak przyczyniło się do redukcji śmiertelności o 4,8 proc. (w trakcie monitorowania), bez różnic w dniu +100.[10]

Zastosowanie HRCT w strategii diagnostyczno-terapeutycznej spowodowało wykrycie wszystkich przypadków IFD. Jednocześnie we wszystkich HRCT-negatywnych przypadkach, do dnia +100 nie wystąpiła IFD. Strategia ta przyczyniła się do redukcji zużycia leków przeciwgrzybiczych o 68 proc.[11]

Ewolucja koncepcji terapii empirycznej i wyprzedzającej

Od czasu wprowadzenia koncepcji przeciwgrzybiczej terapii empirycznej jako strategii zależnej od występowania gorączki u pacjentów z neutropenią nastąpił istotny postęp wiedzy medycznej w zakresie diagnostyki i terapii IFI. Obecnie dostępne są takie testy diagnostyczne jak GM/M, PCR oraz metody obrazowe, takie jak CT/HRCT/MRI, a także liczne leki przeciwgrzybicze. Rozwój metod diagnostycznych spowodował, że dzisiaj klasyczna koncepcja terapii empirycznej (fever-based) jest niestosowana. W praktyce następuje szybkie wdrażanie diagnostyki (GM, CT), a także stosowanie tej strategii u pacjentów bez neutropenii. Również klasyczna koncepcja terapii wyprzedzającej (diagnostic-based) jest często nierealizowana i następuje włączanie leku w przypadku gorączki.

W wyborze strategii istotna jest też rola stosowanej profilaktyki przeciwgrzybiczej: leki aktywne przeciw grzybom pleśniowym obniżają czułość GM, natomiast umieszczanie pacjentów w salach z laminarnym przepływem powietrza chroni ich przed IFD.

Wydaje się, że w praktyce klinicznej aktualnie nie jest stosowana ani klasyczna strategia terapii empirycznej (fever-driven approach), ani klasyczna strategia terapii wyprzedzającej (diagnostic-driven approach). W związku z poszerzeniem możliwości diagnostyki z użyciem biomarkerów oraz badań obrazowych, jak też innych czynników, w ostatnim okresie zaproponowano pojęcie clinically-driven approach (tailored approach), czyli terapia ukierunkowana klinicznie.

Podejmowanie decyzji terapeutycznych

Wśród czterech typów strategii diagnostyczno-terapeutycznej największe trudności sprawia wybór pomiędzy terapią empiryczną i wyprzedzającą. W przypadku wyboru strategii terapii empirycznej należy wdrażać ją jak najszybciej. Wadą stosowania tej strategii jest fakt, że około 30-90 proc. pacjentów jest niepotrzebnie leczonych. Z kolei terapia wyprzedzająca koresponduje głównie z prawdopodobnym IFI. W niektórych prospektywnych badaniach obserwacyjnych wykazano wartość (skuteczność) terapii wyprzedzającej,[9,11] w innych stwierdzono brak zalet tej terapii.[10,12]

Stosowanie terapii empirycznej ma rekomendację BII, natomiast terapia wyprzedzająca nie ma rekomendacji, gdyż liczba dowodów naukowych jest zbyt mała, aby ją właściwie ocenić.[6] Terapia empiryczna przeciwgrzybicza jest standardem, natomiast wyprzedzająca nie jest standardem. Przy wyborze strategii diagnostyczno-terapeutycznej istotne znaczenie ma stosowanie profilaktyki i jej skuteczność. W związku z dużym skomplikowaniem czynników wpływających na zakażenia grzybicze, żadna strategia przeciwgrzybicza nie jest skuteczna dla wszystkich pacjentów. Punktem kluczowym do włączenia terapii przeciwgrzybiczej jest diagnostyka.

Postępowanie przeciwgrzybicze w ośrodku powinno być określone jako strategia i poddawane regularnej re-ewaluacji, jednak niektórzy pacjenci mogą wymagać postępowania indywidualnego.

Rekomendacje dotyczące leczenia dzieci chorych na ostre białaczki oraz poddawanych HSCT zostały opracowane w 2011 roku przez pediatryczną grupę ECIL (tab. 5).[8]

Tabela 5. Rekomendacje terapii przeciwgrzybiczej u dzieci

Wybór strategii terapii empirycznej lub wyprzedzającej

Z zastosowaniem terapii przeciwgrzybiczej u pacjentów z potwierdzonym IFI, leczonych jest oczywiście 100 proc. chorych z rzeczywistym IFI. Natomiast uważa się, że w przypadku stosowania terapii wyprzedzającej, w grupie leczonych jest około 50 proc. z IFI. W przypadku terapii empirycznej, w grupie leczonych jest około 15 proc. z IFI. Z zastosowaniem profilaktyki przeciwgrzybiczej, w grupie leczonych jest około 5 proc. z IFI.[13]

Pomimo istotnego odsetka pacjentów leczonych z nadmiarem, należy stosować przeciwgrzybiczą terapię empiryczną lub wyprzedzającą, gdyż wczesna terapia daje znacznie większe szanse na sukces terapeutyczny i wymaga tego zwiększająca się liczba pacjentów wysokiego ryzyka IFD, np. po allo-HSCT, oraz pacjentów z ostrą białaczką mieloblastyczną.[6] Wybór pomiędzy strategią terapii empirycznej i wyprzedzającej jest złożony i powinien uwzględniać szereg czynników epidemiologicznych oraz możliwości diagnostycznych (tab. 6).

Tabela 6. Czynniki determinujące wybór strategii terapeutycznej

W przypadku wyboru jako strategii terapii empirycznej, należy zaczynać ją jak najwcześniej, gdyż jej opóźnienie zwiększa ryzyko niepowodzenia terapeutycznego, zagrażającego życiu pacjenta.[14] Należy podkreślić, że empiryczne leczenie przeciwgrzybicze u dzieci ma ustaloną pozycję, szczególnie w odniesieniu do tych chorych, u których wykonanie HRCT lub bronchoskopii wiąże się z jakimkolwiek ryzykiem. Według stanu wiedzy na rok 2013 terapia empiryczna przeciwgrzybicza jest standardem postępowania, podczas gdy wyprzedzająca nie jest takim standardem, natomiast stosowanie profilaktyki przeciwgrzybiczej jest skuteczne i musi być brane pod uwagę u dzieci z chorobami onkohematologicznymi.