1. pojedyncza mutacja wystarczy, aby spowodować fenotyp NNH, ponieważ komórki somatyczne są haploidalne względem genów zlokalizowanych na chromosomie X (wynika to z inaktywacji jednego chromosomu X u kobiet);

2. mozaikowatość WKK, czyli obecność różnych populacji w odniesieniu do obecności kotwicy GPI na ich powierzchni;

3. równa częstość występowania NNH u kobiet i mężczyzn; mutacja PIG-A zachodzi po inaktywacji chromosomu X, a mutacje w inaktywowanym chromosomie pozostają klinicznie nieme;

4. ekspansja komórek z defektem w syntezie kotwicy GPI.

Komórki z mutacją w genie PIG-A można znaleźć u nieznacznej liczby niechorujących na NNH[1], czyli osób zdrowych. Mutacja PIG-A jest warunkiem koniecznym, jednak niewystarczającym do wywołania NNH. Choroba ujawnia się klinicznie wówczas, gdy komórki o fenotypie NNH zdobywają zdolność do rozrostu. Mechanizm, w jakim komórki z defektem kotwicy GPI zyskują zwiększoną przeżywalność w stosunku do innych komórek szpiku, jest przedmiotem badań. Jedna hipoteza zakłada związek ujawnienia NNH z procesem autoimmunizacyjnym, w którym komórki NNH są mniej podatne na atak komórek NK oraz mniej wrażliwe na INF-γ i TNF-α. Druga hipoteza wyjaśnia przewagę klonu z defektem GPI jako wynik drugiej mutacji (zachodzącej po mutacji PIG-A), związanej ze złośliwymi rozrostami WWK, która umożliwia im klonalny rozrost.[1]

KLASYFIKACJA I DIAGNOSTYKA

The International PNH Interest Group (PNH IG) dzieli NNH na trzy kategorie:

1. Klasyczna NNH

W obrazie klinicznym występują objawy związane z hemolizą wewnątrznaczyniową. Nie występują inne nieprawidłowości w szpiku kostnym.

2. NNH w przebiegu innej wady szpiku

Oprócz hemolizy wewnątrznaczyniowej w szpiku wykrywa się anemię aplastyczną, zespół niedysplastyczny, inne mielopatie (np. mielofibrozę).

3. Subkliniczna NNH

Brak klinicznych i laboratoryjnych objawów hemolizy. Wykrywa się niewielkie populacje komórek o fenotypie NNH. Często występuje w związku z niewydolnością szpiku, w szczególności z anemią aplastyczną i zespołem mielodysplastycznym z dysplazją w układzie erytrocytów dawniej zwanym niedokrwistością oporną na leczenie (ang. refractory anemia myelodysplastic syndrome – MDS-RA)

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

Aby rozpoznać oraz skategoryzować NNH, należy wykonać analizę markerów hemolizy, rozmaz krwi obwodowej, cytometrię przepływową (w celu identyfikacji komórek z defektem kotwicy GPI) oraz analizę szpiku.

Markery hemolizy

Hemoliza oznacza rozpad erytrocytów, co przejawia się ich skróconym czasem przeżycia. W NNH jest ona spowodowana niekontrolowaną aktywacją układu dopełniacza. W organizmie chorych zachodzą zarówno hemoliza wewnątrznaczyniowa (formowanie MAC w błonie erytrocytów), jak i zewnątrznaczyniowa (opsonizacja przez C3b i fagocytoza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym), jednak u nieleczonych pacjentów dominuje obraz hemolizy wewnątrznaczyniowej. Objawy hemolizy zewnątrznaczyniowej mogą się ujawniać u pacjentów leczonych ekulizumabem.[1] Na toczący się proces hemolizy mogą wskazywać następujące markery:

1. Hemoglobina (Hb) – stężenie wolnej Hb w surowicy to najbardziej bezpośredni wskaźnik nasilenia hemolizy.[1] Nagłe zmniejszenie stężenia Hb jest charakterystyczne dla hemolizy wewnątrznaczyniowej, w której szybkość niszczenia erytrocytów jest szybsza niż w hemolizie zewnątrznaczyniowej.

2. Retikulocyty – bezpośrednie prekursory erytrocytów. Zwiększenie ich liczby odpowiada wyrównawczej odnowie linii erytroidalnej. Są wskaźnikiem aktywności szpiku. Wyrównawcza retikulocytoza może być nieobecna w przypadku współistniejącej niewydolności szpiku. Na dysfunkcje szpiku wskazują również towarzyszące neutropenia i trombocytopenia.

3. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH, lactate dehydrogenase) – enzym uwalniany ze zhemolizowanych erytrocytów. Hemolizę wewnątrznaczyniową cechuje większy wzrost stężenia LDH niż zewnątrznaczyniową. Stężenie koreluje dodatnio z nasileniem hemolizy.