CECHY KLINICZNE

Niedokrwistość

W momencie diagnozy anemia jest obecna u prawie wszystkich pacjentów. Natomiast masywna hemoliza wewnątrznaczyniowa prowadząca do hemoglobinurii dokumentowana jest jedynie u 25 proc.[11] Nazwa choroby ma znaczenie historyczne i pochodzi od napadów hemoglobinurii występujących w nocy, kiedy fizjologiczny spadek pH zwiększa działanie układu dopełniacza, powodując nasilenie hemolizy. Obecnie wiadomo, że hemoliza wewnątrznaczyniowa nie jest procesem napadowym, ale zachodzącym stale u osób chorych na NNH. Spadek pH oraz nasilenie hemolizy mogą być również wyzwalane przez intensywny wysiłek fizyczny, gorączkę, odwodnienie czy leki (diclofenak, ibuprofen, acetaminofen, penicylina, inhibitory β-laktamazy, erytromycyna, tetracykliny, rybawiryna, fludarabina, kladrybina, cisplatyna[1]) oraz inne substancje chemiczne (benzen, ołów). Należy pamiętać, że niedokrwistość w przebiegu NNH może wynikać zarówno z hemolizy erytrocytów, jak i niewydolności szpiku. Na obecność hemolizy wskazują biochemiczne markery hemolizy. Za niewydolnością szpiku przemawiają m.in.:

• nieprawidłowości w morfologii krwi (leukopenia i trombocytopenia),
• spadek/brak wzrostu retikulocytów,
• prawidłowe stężenie LDH w surowicy.

Trombofilia

Epizody zakrzepowo-zatorowe to najczęstsza przyczyna śmierci w przebiegu NNH.[1] Dokumentowane są u 40 proc. pacjentów w momencie rozpoznania. Zakrzepica żylna występuje częściej niż tętnicza. Charakterystyczna jest nietypowa lokalizacja – najczęściej występuje jako zespół Budda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych).[7] Inne częste lokalizacje to:

• żyła wrotna,
• żyła krezkowa,
• żyły mózgowe,
• żyły skórne.

Największe ryzyko zakrzepicy występuje u pacjentów z dużym odsetkiem komórek klonu NNH (>50 proc. granulocytów).[1] Charakterystyczna jest słaba odpowiedź na leczenie doustnymi antykoagulantami. Zakrzepica może współwystępować z trombocytopenią (w przebiegu niewydolności szpiku).

Na powstawanie predyspozycji do zakrzepicy może mieć wpływ wiele czynników. Postuluje się rolę dopełniacza, którego aktywacja powoduje uwalnianie prozapalnych i prozakrzepowych cytokin, takich jak IL- 6, IL-8, TNF-α.[1] Co więcej, niektóre białka (np. urokinase-type plasminogen activator receptor) biorące udział w procesie fibrynolizy również wymagają kotwicy GPI.[1] Ich brak/niedobór uzasadniałby częstsze epizody zakrzepowo-zatorowe. Wydaje się, że w dużym stopniu do trombofilii przyczynia się spadek stężenia tlenku azotu (NO), który ma właściwości antyagregacyjne. W procesie hemolizy wolna hemoglobina jest wiązana w surowicy przez haptoglobinę. Po wysyceniu wiązania hemoglobina przyczynia się do zmniejszenia stężenia NO, z czym związany jest efekt prozakrzepowy.[11]

Dystonia mięśni gładkich (smooth muscle dystonia)

NO w warunkach fizjologicznych odpowiada nie tylko za efekt antyagregacyjny, lecz również za relaksację mięśni gładkich. Zatem jego spadek może się objawiać różnorodnymi zaburzeniami ze strony narządów, spowodowanymi zaburzoną relaksacją mięśni gładkich. Pacjenci z NNH mogą się skarżyć na:

• bóle brzucha (57 proc.),
• dysfagię (41 proc.),
• zaburzenia erekcji (47 proc.).

Dolegliwości nasilają się wraz ze zwiększeniem nasilenia hemolizy.[1]

Nadciśnienie płucne

Pacjenci z NNH są narażeni na rozwój nadciśnienia płucnego z powodu skurczu naczyń w łożysku płucnym i zaburzenia relaksacji mięśni gładkich w wyniku zmniejszenia stężenia NO.

Przewlekła choroba nerek (PChN)

Pacjenci z NNH są obciążeni nawet sześciokrotnie większym ryzykiem przewlekłej choroby nerek.[1] Wynika to z destrukcji kanalików spowodowanej mikrozakrzepami oraz nadmiarem hemoglobiny uwolnionej z erytrocytów i złogami hemosyderyny odkładającymi się w kanalikach nerkowych.

U KOGO PODEJRZEWAC NNH?

PNH IG sugeruje, że na badania cytometryczne w kierunku NNH powinni być kierowani pacjenci, u których występuje:

• hemoglobinuria,
• dodatnie markery hemolizy wewnątrznaczyniowej, o ujemnym teście antyglobulinowym Coombsa, w szczególności z towarzyszącym niedoborem żelaza,
• choroba zakrzepowo-zatorowa, w szczególności o nietypowej lokalizacji (zespół Budda-Chiariego, żyły wrotne, krezkowe, mózgowe, skórne),
• anemia plastyczna,
• zespoły mielodysplastyczne z jedno- i wieloliniową dysplazją,
• dysfagia lub bóle brzucha z towarzyszącymi markerami hemolizy wewnątrznaczyniowej.