Podobnie jak przed zabiegiem, rodzaj leczenia adiuwantowego zależy od podtypu molekularnego nowotworu. Fenotyp ER+/HER2- wskazuje przede wszystkim na zasadność stosowania terapii hormonalnej. Włączenie uzupełniającej chemioterapii w tej grupie chorych mogą tłumaczyć: niska ekspresja receptorów ER/PgR, wysoki stopień złośliwości histologicznej, wysoka aktywność mitotyczna, zajęcie przynajmniej 4 węzłów chłonnych, wielkość guza powyżej 5 cm średnicy, preferencje chorej oraz wysokie ryzyko nawrotu określone na podstawie profilu molekularnego¹¹. Ponieważ jednoczasowa chemio- i hormonoterapia jest mniej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie obu metod leczenia, w pierwszej kolejności podaje się chemioterapię, a po jej zakończeniu włącza blokadę hormonalną¹⁴.

W przypadku nowotworów HER2+ o średnicy powyżej 1 cm lub zajętych węzłów chłonnych metodą z wyboru jest chemioterapia skojarzona z leczeniem anty-HER2. W rakach potrójnie ujemnych można odstąpić od chemioterapii wyłącznie przy rozpoznaniu tzw. specjalnych podtypów o zaawansowaniu pT1N0 (rak apokrynowy lub rak śluzowo-torbielowaty poniżej 2 cm średnicy, bez przerzutów do węzłów chłonnych)³. U większości chorych w przedoperacyjnej i pooperacyjnej chemioterapii zaleca się sekwencyjne stosowanie wielolekowych schematów opartych na antracyklinach i taksoidach, które w młodszych grupach wiekowych można podawać w formie dense-dose. U kobiet z potrójnie ujemnym rakiem piersi leczonych pierwotnie neoadiuwantowo przy braku całkowitej odpowiedzi histologicznej rekomenduje się również kontynuację terapii systemowej przy użyciu kapecytabiny przez 6 miesięcy¹³. Należy podkreślić, że opóźnienie we włączeniu leczenia systemowego po zabiegu operacyjnym przekraczające 90 dni zwiększa ryzyko zgonu we wszystkich typach nowotworów. Dla TNBC czas konieczny do włączenia leczenia jest krótszy i wynosi maksymalnie 30 dni¹⁵.

Wskazania do leczenia hormonalnego obejmują chore na raka piersi z ekspresją receptora estrogenowego powyżej 1% komórek. Do najczęściej stosowanych preparatów należą: leki o działaniu antyestrogenowym (tamoksyfen), niesteroidowe i steroidowe inhibitory aromatazy (odpowiednio anastrozol i letrozol oraz eksemestan), a także hamujące hormonalną czynność jajników analogi gonadoliberyny (goserelina, leuprorelina i tryptorelina).

U kobiet przed menopauzą zaleca się uzupełniające stosowanie tamoksyfenu przez 5-10 lat. Poniżej 35 r.ż., w przypadku zajęcia węzłów chłonnych lub wysokich wartości Ki67, zwykle dołącza się również analog gonadoliberyny. U chorych z przeciwwskazaniami do przyjmowania tamoksyfenu stosuje się inhibitor aromatazy z jednoczasową supresją jajników gosereliną³.

Pacjentkom po menopauzie, z rozpoznaniem podtypu luminalnego raka, można podawać zarówno tamoksyfen, jak i inhibitory aromatazy; podobnie jak u młodych kobiet, u nich także obserwuje się tendencję do wydłużania czasu leczenia powyżej 5 lat. Inhibitory aromatazy są szczególnie preferowane w nowotworach o wysokim ryzyku nawrotu (zajęcie węzłów chłonnych) i w przypadku rozpoznania raka zrazikowego, a ich przewaga nad tamoksyfenem jest wyraźnie wyższa zarówno w odniesieniu do ryzyka nawrotu, jak i zgonu¹⁶.

Jak już wspomniano, w okołooperacyjnym leczeniu chorych o fenotypie HER2+ zaleca się kojarzenie chemioterapii z leczeniem ukierunkowanym molekularnie. Czas stosowania trastuzumabu wynosi rok, pod warunkiem że wcześniej nie doszło do progresji choroby lub poważnej toksyczności. Z uwagi na ryzyko powikłań kardiologicznych nie łączy się tej terapii z antracyklinami, a w trakcie leczenia systematycznie monitoruje czynność serca (echokardiografia). Warto również nadmienić o roli bisfosfonianów, które w leczeniu uzupełniającym u chorych po menopauzie wyraźnie zmniejszają ryzyko rozsiewu do kości i zgonu z powodu raka piersi¹⁷.

Szczegółowe informacje i zalecenia odnośnie do systemowego leczenia raka piersi przekraczają zakres niniejszego opracowania. Można je znaleźć na stronach Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK)¹⁸ oraz European Society for Medical Oncology (ESMO)¹⁹.

Program kontroli po leczeniu raka piersi

Obowiązek realizacji programu kontroli po leczeniu raka piersi spoczywa na ośrodku macierzystym i w strukturze organizacyjnej systemu ochrony zdrowia w Polsce jest dzielony pomiędzy placówkami o profilu onkologicznym i chirurgicznym.

Z uwagi na ryzyko nawrotu choroby nawet po 10-20 latach od rozpoznania, zwłaszcza w przypadku raków luminalnych, program kontroli powinien być prowadzony do końca życia. W świetle aktualnej wiedzy jest on uwarunkowany stopniem zaawansowania choroby. U chorych leczonych paliatywnie jest ściśle związany z efektami zastosowanej terapii i powinien być realizowany według indywidualnych wskazań. Po leczeniu radykalnym jest definiowany przez wytyczne międzynarodowe American Society of Clinical Oncology (ASCO) i European Society for Medical Oncology (ESMO).

Zasadniczym celem programu kontroli jest wczesne wykrycie wznowy miejscowej i/lub metachronicznego nowotworu piersi oraz obserwacja późnych powikłań po leczeniu, takich jak przedwczesna menopauza, osteoporoza, nowotwory wtórne lub choroby układu krążenia²⁰. Szczegółowe zalecenia dotyczące wymaganych badań przedstawiono w tabeli 4. Warto wspomnieć, że rekomendacje międzynarodowe dopuszczają przejęcie programu kontroli przez przeszkolonych lekarzy rodzinnych po 5 latach, a u kobiet z rakiem piersi w niskim stadium zaawansowania (guz o średnicy poniżej 5 cm i mniej niż 4 zajęte węzły chłonne) już po roku od rozpoznania. Jak wskazują doświadczenia innych krajów, skuteczność programu badań kontrolnych prowadzonych przez onkologów oraz odpowiednio przeszkolonych lekarzy rodzinnych jest porównywalna.

Tabela 4. Program kontroli po leczeniu radykalnym raka piersi^20,21

Podsumowanie

Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w leczeniu raka piersi, pozwala coraz częściej na skuteczne i (w odniesieniu do chirurgii) coraz mniej okaleczające leczenie. Podstawą pozostaje jednak wczesna diagnostyka i dobrze zsynchronizowana, wielospecjalistyczna opieka medyczna.