Istotnym uzupełnieniem w zabiegach chirurgii piersi jest lipomodeling (lipofilling), który polega na przeszczepieniu tłuszczu pobranego metodą liposukcji, najczęściej z ud, pośladków lub brzucha pacjentki. Po odwirowaniu jest on wszczepiany za pomocą specjalnych igieł, co pozwala na wypełnienie nierówności i ubytków, zwiększenie objętości oraz poprawę gęstości tkanki.

Przeszczepienia tłuszczu mogą być wykorzystane do przygotowania okolicy blizny po mastektomii przed leczeniem odtwórczym, remodelowania piersi po zabiegach oszczędzających oraz rekonstrukcyjnych, wreszcie w niektórych przypadkach do rekonstrukcji samej piersi. Zasadniczą wadą lipomodelingu jest możliwość powstawania mikrozwapnień w następstwie martwicy tkanki tłuszczowej, co niekiedy sprawia trudności diagnostyczne przy różnicowaniu ze wznową miejscową. Mimo to stanowi on doskonałą technikę wspomagającą klasyczne leczenie chirurgiczne, nie budzi takich kontrowersji jak przeszczepianie komórek macierzystych i jest stosowany powszechnie na oddziałach chirurgii plastycznej na całym świecie.

Biopsja węzła wartowniczego

Węzeł wartowniczy to węzeł chłonny, który jako pierwszy drenuje chłonkę z określonego obszaru piersi. Jeśli w tym węźle nie stwierdzi się przerzutów nowotworowych, to można być niemal pewnym, że nie ma ich również w pozostałych węzłach chłonnych. Jeszcze do niedawna u wszystkich pacjentek z rakiem piersi, niezależnie od stopnia jego zaawansowania, wykonywano limfadenektomię pachową. U 20-30% z nich rozwijał się później obrzęk limfatyczny ręki. Technika biopsji chirurgicznej (wycięcia) węzła wartowniczego u chorych z cechą cN0 została wprowadzona, aby ograniczyć chorobowość w tym zakresie i obecnie może być przeprowadzona również po przedoperacyjnej terapii systemowej.

Identyfikacji węzła można dokonać za pomocą znacznika radioizotopowego, niebieskiego barwnika (błękitu metylu) (ryc. 15), ferromagnetyku lub fluorescencyjnej zieleni indocyjaninowej. Wycięty w trakcie zabiegu węzeł lub grupa węzłów wartowniczych są poddane dokładnemu badaniu histopatologicznemu. Stwierdzenie izolowanych komórek nowotworowych lub mikroprzerzutów (przerzuty o średnicy 0,2-2 mm) jest jednym z czynników rokowniczych, nie stanowi jednak wskazania do poszerzania zakresu zabiegu. W przypadku obecności makroprzerzutów (≥2 mm średnicy) pacjentka jest kwalifikowana w kolejnym etapie do limfadenektomii. Odstępstwo od takiego postępowania jest możliwe, ale zawsze powinno być wynikiem wnikliwej analizy w ramach wielodyscyplinarnego konsylium. W przypadku braku identyfikacji węzła wartowniczego podczas biopsji chirurgicznej usuwa się pierwsze piętro węzłów chłonnych pachowych. Takie samo jest postępowanie u pacjentek operowanych po leczeniu neoadiuwantowym, z wyjściową cechą N0. U chorych N+ po leczeniu systemowym, z cechami całkowitej remisji klinicznej zmian węzłowych, właściwa ocena wymaga usunięcia i zbadania przynajmniej 3 węzłów chłonnych wartowniczych^3,11.

Rycina 15 A-D. Chirurgia układu chłonnego. A. Biopsja węzła wartowniczego – obraz śródoperacyjny. B. Wycięty wybarwiony węzeł wartowniczy. C. Anatomia dołu pachowego po limfadenektomii. D. Pierś z wyciętym układem chłonnym dołu pachowego w jednym bloku

Limfadenektomia pachowa

Standardowe wycięcie węzłów chłonnych obejmuje usunięcie I i II piętra dołu pachowego, tj. do poziomu żyły pachowej (ryc. 15). III piętro pachy (węzły podobojczykowe) wycina się tylko w przypadku klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych I i/lub II piętra⁴. Niezależnie od poziomu limfadenektomii w loży operacyjnej pozostawia się dren, który można usunąć po 4-10 dniach. Każda chora po limfadenektomii pachowej wymaga rehabilitacji i postępowania przeciwobrzękowego. W okresie pooperacyjnym zazwyczaj następuje przejściowe ograniczenie zakresu ruchów obręczy barkowej i stawu ramiennego, związane z dolegliwościami bólowymi, a także ze strachem przed pełnym uruchomieniem. Rehabilitacja w tym czasie polega przede wszystkim na ćwiczeniach oddechowych i rozluźniających. Zaleca się unikanie wczesnych, forsownych ruchów ramion, zwiększających drenaż chłonny i ryzyko wystąpienia surowiczaków. Powinno się natomiast kłaść nacisk na elewację kończyny, manualny drenaż limfatyczny i rozpoczęcie nauki automasażu. Późnym powikłaniem limfadenektomii może być rozwijający się po kilku miesiącach, a nawet latach, obrzęk limfatyczny ręki. Pomimo pojawiających się doniesień o przeszczepianiu węzłów chłonnych w leczeniu obrzęku dostępność i skuteczność takiego postępowania jest nadal niezadowalająca.

Trwają badania nad ograniczeniem wskazań do limfadenektomii na korzyść radioterapii, wykonywaniem jednoetapowo mikrochirurgicznych zespoleń chłonno-żylnych oraz mapowaniem spływu chłonnego z kończyny górnej (ARM – axillary reverse mapping).

Radioterapia

Napromienianie chorych po zabiegu oszczędzającym jest nieodłącznym elementem leczenia. Zmniejszyło ono częstość występowania nawrotów miejscowych z 26-40% do ok. 7%. Zwykle obejmuje sekwencyjne podanie na całą pierś dawki 50 Gy w 25 frakcjach (WBI – whole breast irradiation), z dawką podwyższoną na lożę po wyciętym guzie (boost) 10-20 Gy w 5-10 frakcjach. Boost może być podany z użyciem zewnętrznych wiązek promieniowania (teleradioterapii), aplikatorów wewnętrznych (brachyterapii) lub radioterapii śródoperacyjnej (IORT – intraoperative radiotherapy), a wybór metody zależy przede wszystkim od lokalizacji loży guza i możliwości ośrodka. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do zastępowania 5-tygodniowego napromieniania całej piersi schematami skróconymi (np. 40 Gy w 15 frakcjach lub 42,5 Gy w 16 frakcjach), które przy zachowaniu porównywalnej skuteczności i bezpieczeństwa są tańsze i wygodniejsze dla chorych. Taki model leczenia jest przede wszystkim preferowany u kobiet poniżej 50 r.ż., bez zajętych węzłów chłonnych³.

Alternatywą dla sekwencyjnego napromieniania całej piersi i loży guza jest zastosowanie boostu równocześnie z napromienianiem całej piersi (SIB – simultaneous integrated boost), realizowane przy użyciu techniki modulacji intensywności wiązki (IMRT – intensity modulated radiotherapy). W przypadku kobiet z niskim ryzykiem nawrotu, poddanych zabiegowi oszczędzającemu, pojawiła się w ostatnich latach również opcja przyśpieszonego napromieniania części piersi (APBI – accelerated partial breast irradiation). W wyselekcjonowanych grupach chorych zastosowanie APBI okazuje się tak samo skuteczne jak napromienianie całego gruczołu.

W napromienianiu po mastektomii najczęściej stosuje się dawki 50 Gy po 2 Gy dziennie lub 40 Gy w 15 frakcjach, zarówno na obszar ściany klatki piersiowej, jak i pola węzłowe.

Kliniczną korzyść z radioterapii w leczeniu uzupełniającym po amputacji piersi, poprzez zmniejszenie ryzyka nawrotu i zgonu, uzyskuje się u wszystkich chorych z cechą N+, niezależnie od liczby zajętych węzłów chłonnych, jednak z uwagi na zwiększone ryzyko obrzęku limfatycznego przeciwwskazane jest rutynowe napromienianie dołu pachowego. Zalecenia do naświetlania obejmują chore z przerzutami w co najmniej 4 pachowych węzłach chłonnych i pacjentki z przerzutami w 1-3 węzłach pachowych, z towarzyszącymi niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (wiek poniżej 40 r.ż., brak receptorów hormonalnych, G3, naciekanie naczyń limfatycznych) lub masywnym przejściem nacieku poza torebkę węzła³. Wskazania do radioterapii po amputacji obejmują dodatkowo cechę T3 lub T4 oraz obecność wąskich (<1 mm) marginesów chirurgicznych.

W przypadku wskazań do leczenia systemowego uzupełniające napromienianie przeprowadza się po zakończeniu chemioterapii. W trakcie hormonoterapii lub terapii biologicznych możliwe jest leczenie jednoczasowe.

Do najczęściej obserwowanych ubocznych efektów radioterapii zalicza się: obrzęk piersi, odczyny skórne, ogólne osłabienie, ból gardła i trudności w połykaniu. Powikłania późne obejmują: zwłóknienie tkanek oraz zmianę ich konsystencji, obrzęk limfatyczny, zmiany skórne takie jak przebarwienia czy teleangiektazje. Rzadko obserwowane są: wysiękowe zapalenie opłucnej, zwłóknienie płuc, złamania żeber, uszkodzenie splotu ramiennego, zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego oraz nowotwory wtórne.

Leczenie systemowe

Wybór między terapią neoadiuwantową (poprzedzającą leczenie chirurgiczne) a adiuwantową (po zabiegu operacyjnym) zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej. Przedoperacyjne leczenie systemowe powinno być rutynowo stosowane we wszystkich rakach potrójnie ujemnych z guzem powyżej 2 cm średnicy, w nowotworach HER2-dodatnich z zajęciem węzłów chłonnych lub z guzem wielkości ponad 3 cm, a w przypadku podtypów luminalnych HER2-ujemnych przy zajęciu węzłów chłonnych z towarzyszącą cechą G3 oraz gdy spodziewane zmniejszenie masy guza pozwoli na zmianę kwalifikacji do zabiegu (ograniczenie zasięgu chirurgii)³.

Podtyp molekularny raka jest podstawowym kryterium definiującym rodzaj przedoperacyjnej terapii. W przypadku nowotworów potrójnie ujemnych leczeniem z wyboru jest chemioterapia, w rakach HER2-dodatnich chemioterapia łączona z trastuzumabem lub trastuzumabem i pertuzumabem (ukierunkowana molekularnie terapia anty-HER2). W guzach luminalnych, u kobiet po menopauzie, można rozważyć neoadiuwantową hormonoterapię przez co najmniej 6 miesięcy^12,13. Optymalny termin zabiegu przypada na 2 do 4 tygodni po zakończeniu chemioterapii. W przypadku hormonoterapii leczenie może być kontynuowane w okresie okołooperacyjnym.