Mastektomia prosta

Przy wieloogniskowym raku piersi bez przerzutów do węzłów chłonnych u chorych z wczesnym rakiem niezgadzających się na leczenie oszczędzające lub w przypadkach wznowy po uprzednim zabiegu oszczędzającym wykonywana jest zwykle mastektomia prosta. Zabieg polega na usunięciu gruczołu piersiowego wraz z pokrywającą go skórą i powięzią mięśnia piersiowego. Może być wykonywany w sposób izolowany lub łączony z biopsją węzła wartowniczego. Szczególnym przypadkiem amputacji prostej jest tzw. mastektomia toaletowa u chorych z zaawansowanymi miejscowo, rozpadającymi się lub krwawiącymi guzami nowotworowymi.

Istotnym aspektem wszystkich zabiegów amputacyjnych jest usunięcie guza nowotworowego z marginesem zdrowych tkanek, właściwe zaplanowanie cięcia skórnego (optymalnie poziomo), wypreparowanie prawidłowej grubości płatów skórno-tłuszczowych i staranne, warstwowe, najlepiej śródskórne zszycie rany. Ogromne znaczenie ma nie tylko poprawność onkologiczna zabiegu, lecz także takie przygotowanie tkanek, aby w przyszłości nie utrudniać leczenia rekonstrukcyjnego.

Mastektomia podskórna

Zabieg mastektomii podskórnej polega na usunięciu gruczołu piersiowego bez pokrywającej go skóry i zakłada wykonanie jednoczasowej procedury rekonstrukcyjnej. W zależności od zajęcia układu chłonnego może być łączony z biopsją węzła wartowniczego lub limfadenektomią pachową. W odróżnieniu od operacji profilaktycznych usuwana jest również powięź mięśnia piersiowego większego.

Mastektomia podskórna z rekonstrukcją powinna być proponowana nosicielkom mutacji genu BRCA z rozpoznanym rakiem we wczesnym stadium zaawansowania, kobietom preferującym mastektomię lub mającym przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego, u których nie przewiduje się uzupełniającej radioterapii, a także chorym z wieloośrodkowym rakiem o zaawansowaniu cT1-2N0 (guz do 5 cm średnicy, bez przerzutów do węzłów chłonnych), bądź przy współistniejącym rozległym komponencie śródprzewodowym (DCIS – ductal carcinoma in situ).

Przy właściwym doborze chorych i prawidłowej technice chirurgicznej takie postępowanie okazuje się bezpieczne, a częstość wznów miejscowych jest podobna jak w klasycznych zabiegach amputacyjnych⁸.

W zależności od zakresu chirurgii wyróżnia się kilka rodzajów mastektomii (ryc. 7):

Rycina 7. Rodzaje mastektomii podskórnych u chorych z rakiem piersi

• z zaoszczędzeniem samej skóry (SSM – skin-sparing mastectomy)

• z zaoszczędzeniem skóry i kompleksu brodawka–otoczka (NSM – nipple-sparing mastectomy)

• z redukcją skóry (SRM – skin-reducing mastectomy).

Pozostawienie kompleksu brodawka–otoczka jest dopuszczalne przy położeniu guza w odległości co najmniej 1-2 cm od brodawki. W niektórych ośrodkach przeprowadza się śródoperacyjne badanie histopatologiczne tkanki położonej zabrodawkowo i przy dodatnim wyniku testu – od razu poszerza się zakres zabiegu. Tam, gdzie badania śródoperacyjne nie są wykonywane, w razie potrzeby usuwa się brodawkę z otoczką w kolejnym etapie, w znieczuleniu miejscowym.

Etap rekonstrukcyjny zabiegu polega na odtworzeniu wyniosłości piersi i obejmuje pełny panel technik chirurgicznych – od zastosowania implantów (ekspanderów, protez, ekspanderoprotez) po wykorzystanie tkanek własnych (ryc. 8-10). Wybór metody zależy od wielkości i kształtu piersi, preferencji pacjentki, doświadczenia chirurga oraz przewidywanego leczenia uzupełniającego. Należy podkreślić, że zastosowanie tkanek własnych zwykle wiąże się z lepszymi odległymi rezultatami estetycznymi, ale większy odsetek powikłań, zwłaszcza w przypadku zabiegów mikrochirurgicznych, może w istotny sposób opóźnić rozpoczęcie terapii adiuwantowej.

Rycina 8 A,B. Pacjentka z rakiem piersi prawej, po podskórnej mastektomii (NSM) i rekonstrukcji piersi implantem silikonowym oraz symetryzacji (augmentacji) piersi lewej

Rycina 9 A,B. Pacjentka BRCA1(+) z rakiem piersi prawej, po obustronnej podskórnej mastektomii (NSM), z wieloetapową rekonstrukcją przy użyciu ekspanderów/implantów w położeniu subpektoralnym

Rycina 10 A,B. Pacjentka z obustronnym metachronicznym rakiem piersi, po prawostronnej podskórnej mastektomii (SSM) z rekonstrukcją płatem perforatorowym z podbrzusza (DIEP), a następnie lewostronnej podskórnej mastektomii z jednoczasową rekonstrukcją uszypułowanym płatem z mięśnia najszerszego grzbietu (LD) z implantem

W przypadku rekonstrukcji jednoczasowych pomocne może być zastosowanie bezkomórkowej macierzy skórnej (ADM – acellular dermal matrix) lub różnego rodzaju siatek. Materiały te pozwalają zawiesić implant bezpośrednio pod płatem skórno-tłuszczowym (technika prepektoralna) lub doszyte do mięśnia piersiowego większego (technika subpektoralna) stanowią pokrycie implantu w jego dolnej części (ryc. 11).