Rycina 11 A,B. Pacjentka z rakiem piersi prawej, po podskórnej mastektomii (NSM) z jednoczasową rekonstrukcją za pomocą prepektoralnie położonego implantu i siatki
Szczególny przypadek rekonstrukcji jednoczasowych stanowi technika SRM polegająca na jednoetapowej rekonstrukcji opartej na zastosowaniu implantu, z wykorzystaniem nadmiaru pozbawionej naskórka skóry z dolnych kwadrantów (tzw. płat korialny) do jego dodatkowego pokrycia (ryc. 12).
Rycina 12 A,B. Pacjentka z rakiem piersi prawej, zespołem dziedzicznego raka piersi i raka jajnika, po obustronnej mastektomii z redukcją skóry i rekonstrukcji implantami silikonowymi
Mastektomia podskórna z rekonstrukcją jest technicznie najbardziej wymagającym zabiegiem w chirurgii piersi, pozwala jednak ograniczyć uraz psychiczny spowodowany amputacją, a w związku z zachowaniem skóry i fałdu podpiersiowego zwykle wiąże się z lepszymi rezultatami estetycznymi.
Zabiegi oszczędzające
Zabieg oszczędzający (BCS – breast conserving surgery) nazywany jest również lumpektomią, tylektomią, szerokim wycięciem guza, kwadrantektomią, mastektomią częściową lub segmentarną. W wielu przypadkach jest on alternatywą dla amputacji piersi, a odlegle wyniki leczenia są absolutnie porównywalne.
Do zabiegu oszczędzającego kwalifikowane są pacjentki, u których można radykalnie wyciąć guz nowotworowy, a stosunek objętości usuwanych tkanek do objętości pozostawionego miąższu pozwala na uzyskanie dobrego efektu estetycznego (ryc. 13). Konsekwencją zachowania piersi jest jednak konieczność uzupełniającej radioterapii.
Rycina 13 A,B. Pacjentki po zabiegach oszczędzających piersi z powodu raka
W przypadku zmian niepalpacyjnych guz nowotworowy jest usuwany po jego uprzednim zlokalizowaniu pod kontrolą MMG, USG lub MR za pomocą tzw. kotwiczki, igły lub radioaktywnego ziarenka (seed). Warunkiem prawidłowo wykonanego zabiegu oszczędzającego jest całkowite usunięcie guza i pozostawienie kształtnej, niezdeformowanej piersi. Dlatego bardzo ważna jest dbałość o odpowiednie zaplanowanie cięcia i takie przesunięcie miąższu piersi, aby wypełnić powstały ubytek tkanek. W loży guza zostawia się tytanowe klipsy (ułatwiają późniejsze planowanie radioterapii), zwykle nie zakłada się drenów. Okres hospitalizacji wynosi 1-3 dni, a powrót do pełnej sprawności jest znacznie krótszy niż po zabiegach amputacyjnych.
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami za radykalny margines chirurgiczny w badaniu histopatologicznym uznaje się 2 mm dla raka wewnątrzprzewodowego i 1 mm dla raka inwazyjnego, choć w niektórych przypadkach dopuszczalny jest tzw. brak nowotworu w linii cięcia (no ink on tumor)9. W przypadku wyraźnej różnicy wielkości po zabiegu oszczędzającym można w kolejnym etapie rozważyć zabieg redukcyjny zdrowej piersi, tzw. symetryzację.
Leczenie oszczędzające jest przeciwwskazane u chorych niewyrażających zgody na takie postępowanie, u których nie ma technicznej możliwości radykalnego wycięcia guza nowotworowego lub istnieją obiektywne przeszkody do zastosowania uzupełniającej radioterapii.
Z wyjątkiem niektórych postaci DCIS zabieg w obrębie piersi jest zawsze łączony z procedurą węzłową – w zależności od zaawansowania nowotworu biopsją węzła wartowniczego albo limfadenektomią pachową. Trwają badania kliniczne nad możliwością odstąpienia od operacji w obrębie układu chłonnego w wybranych przypadkach wczesnego naciekającego raka piersi10.
Zabiegi onkoplastyczne
U niektórych chorych (w przypadku niekorzystnej lokalizacji guza, dysproporcji pomiędzy wielkością piersi a wielkością zmiany, znacznego stopnia ptozy) standardowy zabieg oszczędzający może stwarzać istotne trudności techniczne. Rozwiązanie stanowi leczenie onkoplastyczne, które zakłada wycięcie guza z zachowaniem zasad onkologii oraz zamknięcie powstałego ubytku z wykorzystaniem technik chirurgii plastycznej w trakcie jednego zabiegu. Chirurgia onkoplastyczna opiera się na dwóch zasadniczych metodach: przemieszczaniu płatów skórno-gruczołowych w miejsce ubytku (deplacement) lub zastępowaniu tkankami własnymi objętości usuniętego miąższu (replacement). Dzięki temu nawet przy rozległych resekcjach można uzyskać dobry efekt estetyczny (ryc. 14).
Rycina 14 A,B. Pacjentki po oszczędzających zabiegach onkoplastycznych. A. Metodą plastyki redukcyjnej z jednoczasową symetryzacją drugiej piersi. B. Techniką płata rotowanego