Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, pozwalająca na wykonanie oceny cytologicznej rozmazu, znajduje zastosowanie przede wszystkim w diagnostyce przerzutów do węzłów chłonnych, choć w niektórych przypadkach i w tym względzie może być zastępowana przez biopsję gruboigłową.

Należy pamiętać, że wynik niediagnostyczny lub niekorelujący z obrazem klinicznym jest zawsze wskazaniem do powtórzenia biopsji, a w przypadku dalszych wątpliwości rozstrzygający będzie rezultat otwartej biopsji chirurgicznej.

Zgodnie z wytycznymi czas przeznaczony na diagnostykę wstępną służącą potwierdzeniu lub wykluczeniu nowotworu nie powinien przekroczyć 28 dni. W przypadku potwierdzenia nowotworu złośliwego kartę DiLO może wystawić każdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego udzielający świadczeń w ramach AOS i SZP, także w przypadku braku umowy na realizację pakietu onkologicznego. Takich uprawnień nie ma lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który na tym etapie powinien skierować pacjentkę, zależnie od stanu jej zdrowia, do poradni specjalistycznej lub do szpitala.

Badania uzupełniające

Podstawowe badanie uzupełniające stanowi radiogram (RTG) klatki piersiowej w 2 projekcjach. We wczesnych stadiach raka nie jest zalecane rutynowe poszukiwanie przerzutów odległych (badania rozsiewowe), chyba że objawy kliniczne wskazują na możliwość występowania takich zmian^3,4. W nowotworach o zaawansowaniu miejscowo-regionalnym, w stopniu III i stopniu II, w przypadku agresywnych fenotypów, niezbędne jest poszerzenie diagnostyki o USG jamy brzusznej i miednicy lub dokładniejsze TK bądź MR, scyntygrafię kości, ewentualnie pozytonową tomografię emisyjną (PET/TK). W tej grupie chorych inne badania obrazowe powinny być także wykonywane wyłącznie ze wskazań klinicznych (np. TK lub MR klatki piersiowej w przypadku podejrzenia naciekania jej ściany). Przed włączeniem chemioterapii należy wykonać dodatkowo morfologię krwi z rozmazem oraz podstawowe badania biochemiczne określające przede wszystkim czynność wątroby³.

U chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi i/lub raka jajnika powinno się również pamiętać o konsultacji genetycznej, a w przypadku kobiet w wieku rozrodczym o konsultacji ginekologicznej dotyczącej możliwości ochrony płodności⁴.

Na żadnym etapie diagnostyki i leczenia nie jest zalecane oznaczanie surowiczych markerów raka piersi (CA 15-3, CA 27.29, CEA)³.

Czas na wykonanie diagnostyki pogłębionej, mającej na celu przede wszystkim określenie stopnia zaawansowania nowotworu, nie powinien przekroczyć 21 dni. Kolejnym etapem realizowanym zgodnie z programem jest wielodyscyplinarne konsylium, ustalające plan dalszego postępowania. W ciągu 2 tygodni od konsylium pacjentka powinna rozpocząć leczenie. Wszystkie decyzje terapeutyczne są podejmowane na podstawie cech morfologicznych guza o znaczeniu prognostycznym i predykcyjnym określonych w raporcie patomorfologicznym, stopnia zaawansowania nowotworu, lokalizacji i liczby ewentualnych przerzutów, stanu ogólnego pacjentki, jej wieku, statusu menopauzalnego, przebytych i współistniejących schorzeń. Uwzględnienia wymagają również plany prokreacyjne kobiety i jej preferencje, a w przypadku wznowy – rodzaj stosowanej uprzednio terapii i czas od zakończenia leczenia.

Metody leczenia raka piersi

Chirurgia

Celem leczenia chirurgicznego jest całkowite usunięcie guza i przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych, z równoczesnym oszczędzeniem tych struktur anatomicznych, które nie są zajęte przez proces nowotworowy. W podejmowaniu decyzji o zakresie zabiegu bierze udział wielodyscyplinarny zespół lekarski, a także sama chora, której motywacja do zachowania lub rekonstrukcji piersi jest jednym z istotnych aspektów. Ważny i często podnoszony przez pacjentki jest fakt, że zakres chirurgicznego leczenia raka piersi pozostaje bez wpływu na wskazania do leczenia systemowego, tj. chemio-, immuno- lub hormonoterapii.

W ciągu ostatniego stulecia postęp w diagnostyce i leczeniu raka piersi doprowadził do tego, że coraz rzadziej wykonywane są zabiegi amputacyjne i w przeważającej większości przypadków można zaproponować pacjentkom zabiegi oszczędzające pierś i/lub węzły chłonne.

Szacuje się, że w wyspecjalizowanych ośrodkach typu Breast Cancer Unit odsetek takich procedur sięga 80%. Aktualny profil wykonywanych zabiegów przedstawiono na rycinie 5.

Rycina 5. Panel zabiegów chirurgicznych w zakresie piersi i dołu pachowego

Mastektomia radykalna i zmodyfikowana

Najczęściej wykonywanym zabiegiem amputacyjnym w przypadku raka piersi z przerzutami do węzłów chłonnych jest operacja sposobem Maddena (ryc. 6). Polega ona na usunięciu piersi wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i pachowymi węzłami chłonnymi.

Rycina 6 A,B. Pacjentki po amputacji piersi sposobem Maddena

Mastektomia zmodyfikowana sposobem Pateya (wycięcie gruczołu piersiowego z węzłami chłonnymi, mięśniem piersiowym mniejszym i powięzią mięśnia piersiowego większego) jest wykonywana sporadycznie, w ściśle określonych przypadkach, podobnie jak mastektomia radykalna sposobem Halsteda, podczas której oprócz piersi i węzłów chirurg usuwa również oba mięśnie piersiowe. Obecnie tak rozległy zakres zabiegu uzasadnia wyłącznie nowotworowe nacieczenie mięśni piersiowych.