Wprowadzenie

Bóle brzucha są źródłem tysiąca niespodzianek nawet dla bardzo doświadczonego gastroenterologa, a cóż dopiero dla młodego pediatry czy lekarza rodzinnego. Na dodatek jest to problem codzienny, obejmujący bardzo szeroki zakres przyczyn, od psychogennych po poważne, a niekiedy zagrażające życiu problemy gastrologiczne. Nawet wydawałoby się stosunkowo „proste” choroby, takie jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego czy dolegliwości związane z niedokonanym zwrotem jelit choć w większości przypadków mają przebieg ostry, to niekiedy dolegliwości bólowe mogą mieć charakter przewlekły lub przewlekający się.

Choć większość bólów brzucha u dzieci ma charakter czynnościowy, czyli niezagrażający życiu i niewymagający natychmiastowego uruchamiania wszystkich dostępnych w gastroenterologii, dość wyczerpujących i stresujących dziecko i jego rodziców lub opiekunów, metod diagnostycznych, to zawsze zachować trzeba przynajmniej minimum czujności. Nie oznacza to jednak powszechnego obecnie głośnego rozważania przy rodzicach wszystkich znanych doktorowi przyczyn bólów brzucha, gdyż zaraz potem u wielu matek, zwłaszcza po kontakcie z internetem i „koleżankami po fachu”, rodzi się nieodparta chęć, a często i żądanie, wykluczenia wszystkich wypowiedzianych na głos przez lekarza rozpoznań, co nie jest proste, a jeszcze częściej jest zupełnie niepotrzebne. Musimy wyraźnie zaznaczyć, że proces diagnostyczny powinien być adekwatny do obserwowanych objawów, uwarunkowań psychosocjalnych, a nie obejmować już na wstępie wszystkich możliwych przyczyn bólów brzucha. Lekarz nie musi na głos mówić o wszystkim, o czym myśli, ale postępować zgodnie z tym, co rozważa.

W dalszej części artykułu postaramy się przedstawić zasady racjonalnego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego pozwalającego możliwie najkrótszą i najbezpieczniejszą drogą dotrzeć do celu.

Znaczenie wywiadu chorobowego w diagnostyce bólów brzucha

Tabela 1. Objawy alarmowe u dzieci i młodzieży z bólem brzucha

Dobrze zebrany wywiad chorobowy mimo znacznych postępów medycyny nadal nie stracił na znaczeniu. Zasadnicze pytania powinny dotyczyć następujących kwestii: czy ból ma charakter ostry czy przewlekły, czy występuje za dnia czy w nocy, czy wybudza dziecko ze snu, jak długo trwa, czy ma związek z jedzeniem lub defekacją, czy ma charakter kolki czy też jest bólem ciągłym, czy przerywa frapujące dziecko zajęcia (oglądanie telewizji, grę komputerową, interesującą zabawę), czy też dziecko po prostu mówi o bólu, ale tego bólu po nim nie widać, czy bólom towarzyszą jakieś niepokojące objawy określane mianem alarmowych? Matkę należy o te objawy zapytać wprost niezależnie od jej spontanicznych wyjaśnień. Pozytywna odpowiedź na którekolwiek z nich może wskazywać, że dolegliwości bólowe nie mają charakteru czynnościowego i wymagają rozszerzonej, niekiedy pilnej diagnostyki. Objawy alarmowe zebrano w tabeli 1.

W pytaniach na temat wymiotów towarzyszących bólom brzucha powinniśmy się skupić na tym, jaki mają charakter (wymioty treścią pokarmową, strawioną lub niestrawioną, żółcią, fusowate, żywą krwią, treścią kałową?).

Konieczne jest także zadanie konkretnych pytań dotyczących obecności i charakteru wypróżnień (biegunkowe, zaparte, z krwią, smoliste, bolesne, parcie na stolec).

Podstawowe zasady badania przedmiotowego dziecka z bólami brzucha

Współczesny młody lekarz zauroczony nowoczesnymi technikami obrazowania (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, endoskopia, ultrasonografia) oraz dostępem do szerokiego panelu pomocniczych badań laboratoryjnych zamiast poświęcić uwagę dobrze zebranemu wywiadowi i badaniu przedmiotowemu, już na wstępie mówi choremu, że zrobimy szereg badań i wtedy będzie wszystko wiadomo, podczas gdy bez wywiadu i badania przedmiotowego nie da się badań racjonalnie zaplanować i wykonuje się ich zwykle zbyt wiele (co z reguły zamiast cokolwiek wyjaśniać, dostarcza nowych problemów i pytań bez odpowiedzi). Rozmowa i dobrze przeprowadzone badanie przedmiotowe także współcześnie dostarcza wielu cennych danych, np. dotyczących psychologicznych uwarunkowań zgłaszanych dolegliwości oraz wskazówek kierujących diagnostykę na właściwe tory.

Jeśli umiejscowienie bólu brzucha jest znane, to zwłaszcza u dzieci trzeba jego okolicę badać na końcu. Jeśli nie jest znane, to badanie należy rozpoczynać od lewego dołu biodrowego, zmierzając w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara do prawego dołu biodrowego. Gdy podejrzewamy tzw. ostry brzuch (ból brzucha, objawy otrzewnowe oraz nudności i wymioty), badając brzuch powinniśmy przestrzegać następujących zasad i kolejności:

• oglądanie (wygórowania, wzdęcie, stawianie się jelit)

• osłuchiwanie (charakter szmerów perystaltycznych)

• opukiwanie (wątroba, śledziona, pęcherz moczowy, guzy)

• obmacywanie (według zasad przedstawionych wyżej).