Immunomodulacja w wieku rozwojowym w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – fakty i mity

jest obecnie słowem powszechnie nadużywanym, przypisywanym wielu suplementom diety. Rodzice głęboko przekonani o możliwościach współczesnej medycyny, pełni niepokoju o własne dziecko, proszą lekarza o lek, który przerwie pasmo ciągłych zakażeń.

Tymczasem, z punktu widzenia immunologa klinicznego, w świetle istniejących obecnie dowodów naukowych zakres oddziaływania na układ odporności, czyli stymulacja układu odporności, jest ograniczony, daleko węższy niż tego oczekują rodzice czy lekarze.

Niniejszy artykuł prezentuje właściwe postępowanie z dzieckiem z OZDO, które pozwoli lekarzowi pierwszego kontaktu sprawować nad nim prawidłową opiekę. Krok po kroku przedstawiamy standard postępowania oparty na nowoczesnej wiedzy medycznej, zgodnej z zasadami wiedzy opartej na dowodach naukowych (evidence based medicine, EBM).

Czy dziecko ma prawo chorować?

Tabela 1. Czynniki ryzyka, które predysponują do zwiększonej liczby nawracających zakażeń dróg oddechowych

Oczywiście tak, szczególnie do 5 roku życia i to z powodu niedojrzałości układu odporności. Dziecko do 2 roku życia nie jest w stanie obronić się przed niektórymi patogenami. Zdarza się, że zakażenie może mieć dramatyczny przebieg (patrz – szczepienia ochronne). Każde dziecko musi stawić czoła licznym wirusom i bakteriom, z którymi jako nowicjusz spotyka się po raz pierwszy w życiu. Dziecko nabywa w ten sposób odporność i przy ponownym kontakcie z tym samym patogenem objawy zakażenia będą łagodniejsze lub też w ogóle nie wystąpią. Dziecko do 5 roku życia bez żadnych zaburzeń odporności może przebyć do ośmiu zakażeń dróg oddechowych w ciągu roku, a nawet więcej wtedy, gdy obecne są czynniki zwiększające ryzyko zakażeń (tab. 1). ¹ Rodzicom często chorujących dzieci uczęszczających do żłobka czy przedszkola można powiedzieć: „Pani/pana dziecko ma prawo chorować co 3 tygodnie od jesieni do wiosny, inaczej mówiąc przebyć około 14 zakażeń”. Mimo że jest to przykre i męczące dla dziecka i rodziców, z punktu widzenia pediatry częstość ta nie jest niepokojąca. Jest to stan fizjologiczny. Czasami mogą się zdarzyć powikłania, najczęściej zapalenie ucha, wysięk w uchu, czasami zapalenie oskrzeli, rzadko zapalenie płuc. Problem pojawia się wtedy, gdy większość lub każde zakażenie powoduje tego typu powikłania, na przykład gdy „schodzi” na oskrzela lub powoduje zapalenie ucha. Wymaga to obserwacji, ewentualnie dodatkowych badań i leczenia.

Co jest najczęstszą przyczyną nawracających zakażeń dróg oddechowych?

Zakażenia wirusowe są najczęstszą przyczyną OZDO u dzieci do 5 roku życia i dotyczą aż 85% przypadków. ² Zakażenia bakteryjne stanowią tylko 15%. Uważa się, że niemowlę może chorować nawet 8 razy w pierwszym roku życia, a liczbę zapaleń dróg oddechowych zwiększają czynniki środowiskowe (tab. 1). Po drugim roku życia średnio notuje się 5-7 zakażeń, w 3 i 4 roku życia ta liczba spada do 4. Dalszy spadek do średnio 3,5 zakażenia wirusowego w roku występuje w przedziale wieku 5-9 lat, a po 10 roku życia aż po wiek dorosły średnia liczba zakażeń to 2-3 epizody rocznie. ³ Tak więc liczba zakażeń wyraźnie maleje z wiekiem.

Przyczyny i objawy nawracających zapaleń dróg oddechowych

Najczęstsze objawy kliniczne nawracających stanów zapalnych dróg oddechowych to 2-4-dniowa gorączka (etiologia wirusowa), ból, objawy wodnistego kataru, świądu nosa i kichania, uczucie zatkanego nosa, podrażnienie gardła, kaszel z lub bez objawów osłuchowych. Stan ogólny dziecka jest zwykle dość dobry.

W praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) wśród niemowląt najczęstsze jest zakażenie RSV. Rinowirusy są najczęstszą przyczyną OZDO u starszych dzieci. ⁴ Mieszane zakażenie bakteryjno-wirusowe występuje rzadko, u ok. 3%. ^{4, 5, 6} Wśród zakażeń bakteryjnych streptokoki z grupy A β-hemolizujące uważane są za najczęstszą przyczynę OZDO. ⁶ Należy zwrócić uwagę, że grupą szczególnego ryzyka zakażenia RSV są wcześniaki z przewlekłą chorobą płucną urodzone przed 30 tygodniem ciąży, które w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ otrzymują profilaktycznie humanizowane przeciwciało monoklonalne – paliwizumab, podawany w poradni neonatologicznej. ⁷

Tabela 2. Dziesięć ostrzegawczych objawów sugerujących pierwotny niedobór odporności

U wielu dzieci liczba zachorowań wzrasta w związku z rozpoczęciem uczęszczania do zakładów opieki kolektywnej – żłobka, przedszkola (tab. 1). Gdy przebieg zachorowań ogranicza się do OZDO, nie ma konieczności podejmowania diagnostyki w kierunku pierwotnych niedoborów odporności. Te przedszkolne, choć niestety uciążliwe, objawy nie wskazują na pierwotny niedobór odporności (tab. 2). Mniej niż połowa OZDO przebiega z nadreaktywnością błon śluzowych dróg oddechowych i towarzyszy jej wydzielanie śluzu. Spływający po tylnej ścianie gardła śluz powoduje silny kaszel i objawy osłuchowe, które często po dobrym oklepaniu dziecka nie są słyszalne. To może wskazywać na alergiczne podłoże zmian, chociaż wykonane testy alergiczne i badanie stężenia IgE u dzieci do 3 roku życia wskazują na atopię rzadziej niż w późniejszym wieku. To zakażenia wirusowe zapoczątkowują objawy nadreaktywności błon śluzowych z nadmiernym wydzielaniem śluzu i przewlekłym kaszlem spowodowanym nadmiarem wydzieliny. Objawy te nie są wskazaniem do podania antybiotyków. Decyzja o ewentualnym podaniu leków rozkurczających oskrzela czy steroidów wziewnych powinna zależeć od podejrzenia lub rozpoznania astmy na podstawie tzw. indeksu API (Asthma Prediction Index). ⁸

Poniżej zamieszczamy kolejność czynności podejmowanych przez lekarza POZ w celu poprawnej oceny stanu zdrowia i właściwych działań profilaktycznych w przypadku każdego dziecka będącego pod jego opieką.

Określenie czynnika ryzyka wzrostu częstości zakażeń dróg oddechowych

Analiza przyczyn wysokiej zapadalności na OZDO u dzieci wskazuje, że eliminacja większości wymienionych w tabeli 1 czynników ma zasadniczy wpływ na ograniczenie liczby zakażeń. Czynniki środowiskowe, których wpływ na zdrowie dziecka wydaje się z pozoru oczywisty (np. mycie rąk, unikanie dymu tytoniowego, zdrowe odżywianie), powinny być przedyskutowane z rodzicami dziecka podczas wizyty lekarskiej (tab. 1).

Wykluczenie pierwotnych niedoborów odporności

Rodzice dziecka z częstymi OZDO twierdzą, że ich dziecko „nie ma wcale odporności”, wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe pozwalają lekarzowi POZ wykluczyć z dużym prawdopodobieństwem pierwotny niedobór odporności (PNO), a następnie uspokoić rodziców. PNO należy do rzadkich chorób, rozpoznawany jest u 1 na 10 000 mieszkańców. Lekarz pierwszego kontaktu powinien zwrócić uwagę na występowanie dwóch lub więcej niepokojących objawów klinicznych, które mogłyby wskazywać na PNO, a dziecko z tymi objawami skierować do poradni immunologii (tab. 2). ⁹ Wczesne rozpoznanie PNO daje wielu dzieciom szanse na pełne wyleczenie (www.immunologia.czd.pl).

Tabela 3. Stężenie immunoglobulin w surowicy u zdrowych dzieci i dorosłych

Badaniem, które pozwoli wykluczyć najczęstsze wrodzone niedobory odporności, jest morfologia krwi z rozmazem oraz ocena stężenia głównych klas immunoglobulin. Bardzo ważne jest, aby wartości immunoglobulin G, A i M porównano z wartościami referencyjnymi stężeń odpowiednimi dla wieku dziecka, które różnią się zasadniczo od stężeń immunoglobulin u dorosłych (tab. 3). ¹⁰

Szczepienia ochronne: obowiązkowe i zalecane

Realizacja szczepień zawartych w programie szczepień obowiązkowych stanowi priorytet w ochronie każdego dziecka przed szczególnie groźnymi chorobami zakaźnymi. Z punktu widzenia ochrony zdrowia dziecka szczepienia zalecane (odpłatne), zawarte w programie szczepień ochronnych, są tak samo ważne jak szczepienia obowiązkowe (bezpłatne).

Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży według wieku

Szczepienia obowiązkowe chronią przed chorobami zakaźnymi, których dzięki prowadzonym szczepieniom obecnie nie ma (poliomyelitis, błonica) lub występują sporadycznie (tężec, odra), oraz przed takimi chorobami zakaźnymi, których występowanie udało się ograniczyć w znacznym stopniu (świnka, różyczka, krztusiec).

Szczepienia zalecane osobom narażonym w sposób szczególny na zakażenie

Układ odporności małego dziecka z powodu swej niedojrzałości, szczególnie do 2 roku życia, nie jest w stanie obronić się przed niektórymi patogenami. Zagrożeniem są inwazyjne zakażenia bakteriami otoczkowymi. Szczepienia obowiązkowe przeciwko Haemophilus influenzae typu b oraz zalecane przeciwko Streptococcus pneumoniae (bezpłatne dla grup ryzyka, dzieci do 5 roku życia) oraz Neisseria meningitidis zapobiegają poważnym inwazyjnym zakażeniom wywołanym przez te patogeny. Szczepienie niemowląt przeciwko pneumokokom zmniejsza nosicielstwo bakterii i w ten sposób chroni osoby z najbliższego otoczenia dziecka przed zachorowaniem na inwazyjną chorobę pneumokokową, w tym szczególnie osoby w wieku >65 roku życia przed zapaleniem płuc wywołanym przez Streptococcus pneumoniae. ¹¹

Środki stosowane w immunomodulacji

Witamina D i Wapń

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii dotyczącymi profilaktyki krzywicy i osteoporozy dla prawidłowego wzrostu dziecka i mineralizacji kości niezbędne jest zapewnienie dzieciom i młodzieży spożycia odpowiednich ilości wapnia oraz witaminy D. Pochodzić one powinny z diety uzupełnianej żywnością wzbogacaną w te składniki i – w razie potrzeby – preparatami farmaceutycznymi. ¹³

Dobowe spożycie witaminy D:

• Noworodki urodzone przedwcześnie: 400-800 IU/24 h (łącznie dieta + suplementy) do osiągnięcia wieku skorygowanego 40 Hbd

• Noworodki donoszone: 400 IU/24 h

• Niemowlęta: 400 IU (łącznie dieta + suplementy)

• Dzieci w wieku 2-18 lat: 400 IU/24 h od października do marca lub przez cały rok, jeśli w miesiącach letnich brakuje odpowiedniej syntezy skórnej; dzieci z nadwagą 800-1000 IU

• Dorośli: 800-1000 IU/24 h od października do marca lub przez cały rok, jeśli w miesiącach letnich brakuje odpowiedniej syntezy skórnej, oraz >65 roku życia

• Ciąża i laktacja 800-1000 IU/24 h od II trymestru ciąży, o ile nie jest zapewniona odpowiednia podaż z diety i/lub synteza skórna; optymalnie pod kontrolą stężenia 25OHD, kalcemii i kalciurii.

Dobowe zapotrzebowanie na wapń (800-1000 mg) i witaminę D (400 IU) dla dzieci od 1 do 3 roku życia włącznie zapewnia dieta odpowiadająca 400 ml mleka, 150 g jogurtu oraz 30 g żółtego sera. ¹⁴

Witamina D budzi szczególne zainteresowanie jako potencjalny immunostymulator. Jak dotąd istniejące dane są skąpe; opublikowano jedyną pracę oceniającą suplementację witaminą D w ochronie przed sezonowym zakażeniem wirusowym. W badaniu tym suplementacja witaminy D w sezonie grypowym zmniejszyła ryzyko zachorowania na tę chorobę u 430 dzieci, a względne ryzyko (RR) zachorowania wynosiło 0,58; 95% przedział ufności (PU) 0,34-0,99 i wynik znajdował się na granicy istotności statystycznej. ¹⁵ Obecnie, gdy prawie każde dziecko w okresie jesienno-zimowym otrzymuje profilaktycznie witaminę D zgodnie z wytycznymi konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii, ¹³ ostateczne rozstrzygnięcie, czy witamina D wpływa na zmniejszenie częstości zakażeń wirusowych, ma drugorzędne znaczenie.

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe i tran

Niezwykle popularną domową metodą mającą służyć wzmacnianiu odporności w wielu krajach europejskich jest podawanie dzieciom tranu. Tradycja obecności tego oleju rybnego jest długa, gdyż pierwotnie służył on jako nieocenione naturalne źródło witamin A i D. Ponadto przypisywano mu wiele korzystnych właściwości, łącznie z immunostymulującymi. Niestety, jak dotychczas istnieją jedynie pojedyncze doniesienia, niestanowiące jednak wiarygodnego uzasadnienia dla jego stosowania w nieswoistej stymulacji odporności, ale tran i wielonienasycone kwasy tłuszczowe mogą być stosowane w dawce równoważnej zalecanej dawki witaminy D zależnej od wieku. ¹³

Witamina C i inne witaminy

Wiarę w profilaktyczną aktywność witaminy C zakończył systematyczny przegląd piśmiennictwa z metaanalizą, przygotowany w 2007 roku przez Douglasa i wsp. ¹⁶ W analizie 30 badań (11 350 uczestników) nie odnotowano korzystnego wpływu na częstość występowania, czas trwania ani nasilenie objawów przeziębienia w populacji ogólnej (RR 0,97; 95% PU 0,94-1,00). ¹⁶ W świetle wyżej cytowanych badań brakuje jednoznacznych wskazań dla profilaktycznego podawania witamin C lub jakichkolwiek innych witaminowych suplementów diety w celu zapobiegania zakażeniom u dzieci.

Pierwiastki śladowe

Takie pierwiastki, jak cynk, selen, żelazo czy wapń mają znaczący udział w sprawnym przebiegu procesów immunologicznych. Ich wystarczającym źródłem jest prawidłowa dieta. Niedobory zdarzają się niezwykle rzadko u dzieci, z wyjątkiem niedoboru żelaza. W każdym przypadku suplementacja pierwiastkami śladowymi powinna być monitorowana ich stężeniem w surowicy. ¹⁷

Probiotyki

Kiedy lekarz powinien zalecać probiotyki?

Ostra biegunka u dzieci to jedyne udowodnione badaniami klinicznymi wskazanie do podawania probiotyków. Eksperci World Gastroenterology Organisation (WGO) potwierdzają, że probiotyki skracają czas trwania ostrej biegunki, głównie spowodowanej rotawirusami. ¹⁸ European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) zaleca wspomaganie leczenia ostrej biegunki u dzieci szczepami probiotycznymi poddanymi badaniom klinicznym (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii).

Brak rekomendacji dla innych wskazań spowodowany jest przede wszystkim niewystarczającą liczbą badań klinicznych o najwyższym stopniu referencyjności (randomizowanych z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo), które pozwalają na ocenę opublikowanych wyników w postaci metaanaliz, sformułowanie wniosków i określenie jednolitego stanowiska.

Należy podkreślić, że opinie o wpływie probiotyków na zmniejszenie liczby zakażeń, łagodzenie chorób autoimmunizacyjnych czy zmniejszenie objawów alergii wyrażane są przez osoby niezwiązane z medycyną, a wyrwane często z kontekstu zdania wprowadzają chaos i pozbawiają możliwości racjonalnych działań w zakresie ich stosowania. Tak definiowane pożyteczne właściwości szczepów probiotycznych spowodowały, że koncerny spożywcze rozpoczęły głośne kampanie marketingowe swoich potencjalnie skutecznych jogurtów wzbogacanych o pałeczki kwasu mlekowego.

Ostatnie lata zaowocowały kilkoma dobrze przeprowadzonymi badaniami klinicznymi wykazującymi umiarkowaną skuteczność probiotyków w zapobieganiu zakażeniom dróg oddechowych u dzieci. ^{20, 21} Wyniki tych oraz wielu innych prac zostały poddane metaanalizie autorstwa Hao i wsp., którzy wykazali, że u osób przyjmujących probiotyki występuje mniejsze ryzyko częstych epizodów zakażeń układu oddechowego (RR 0,53; 95% PU 0,36-0,80) oraz mniejsze zużycie antybiotyków. ²² Niestety, powyższa praca charakteryzuje się licznymi mankamentami metodologicznymi (porównywanie różnych szczepów probiotycznych, znaczna heterogeniczność badań), dlatego obecnie trudno formułować wiarygodne zalecenia kliniczne w tym zakresie.

Probiotyki w chorobach alergicznych

Opublikowane w listopadzie 2012 roku stanowisko ekspertów World Allergy Organization stwierdza, że na obecnym etapie badań klinicznych i opracowanych metaanaliz brakuje podstaw naukowych do stosowania probiotyków zarówno w prewencji alergii, jak i wspomaganiu leczenia chorób alergicznych. ²³ Autorzy stanowiska podkreślają potrzebę dalszych badań, ze szczególnym uwzględnieniem definicji grupy docelowej (alergia IgE-zależna, IgE-niezależna, grupy ryzyka rozwoju alergii, fenotyp choroby), wyboru szczepów probiotycznych, dawki, długości trwania suplementacji. Znamienny jest również fakt odmiennego działania tego samego szczepu w różnych populacjach, co może wynikać z różnic w składzie mikrobioty jelitowej zależnej od diety, rodzaju porodu, stosowania antybiotyków czy położenia geograficznego. Wskazują na to kontrowersyjne wyniki badań z użyciem szczepu Lactobacillus rhamnosus GG. Pozytywne wyniki kliniczne (zmniejszenie ryzyka rozwoju AZS do 7 roku życia oraz poprawa stanu klinicznego ocenianego wg indeksu SCORAD [scoring atopic dermatitis] u dzieci z atopowym zapaleniem skóry) uzyskano jedynie w grupie pacjentów z krajów skandynawskich. Żadnej skuteczności nie obserwowano w populacji holenderskiej, a w populacji niemieckiej prewencyjne podawanie probiotyku zwiększało zachorowalność na powtarzające się (≥5 w roku) spastyczne zapalenie oskrzeli w porównaniu do grupy kontrolnej. ²⁴ Badania składu mikroorganizmów zasiedlających przewód pokarmowy po podaniu Lactobacillus rhamnosus GG potwierdziły, że szczep ten odmiennie moduluje mikrobiotę jelitową u niemowląt fińskich i niemieckich. ²⁵

Bezpieczeństwo stosowania probiotyków

Stosując probiotyki, należy pamiętać, że są to żywe bakterie. Nie ma doniesień o niepożądanych działaniach probiotyków u dzieci, nawet u noworodków z małą masą urodzeniową ciała. Wymagana jest daleko idąca ostrożność u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności, u pacjentów często hospitalizowanych i leczonych immunosupresyjnie, szczególnie po ciężkich zabiegach chirurgicznych, u których wykazano obecność w posiewach krwi bakterii z rodzaju Lactobacillus. Stwierdzono również wzrost śmiertelności w grupie dorosłych chorych na ostre zapalenie trzustki, którym sondą dojelitową podawano duże dawki mieszaniny kilku szczepów probiotycznych. ²⁶

Lizaty bakteryjne – skuteczność kliniczna preparatów immunostymulujących oparta na EBM

Gdy zakażenia dróg oddechowych nawracają, podawane antybiotyki są mało skuteczne, a leki wziewne nie przynoszą poprawy lub w pełni nie kontrolują objawów chorobowych, rodzi się myśl o zastosowaniu preparatu „poprawiającego odporność”. Lizaty bakteryjne ogólnie różnią się w niewielkim stopniu składem antygenów bakteryjnych, obejmującym antygeny takich bakterii, jak: S. pneumoniae, Str. pyogenes (GABHS), S. viridans, H. influenzae, N. catharalis, K. pneumoniae, K. ozoanae, S. aureus. Istnieje kilka systematycznych przeglądów piśmiennictwa z metaanalizą dotyczącą oceny skuteczności klinicznej lizatów bakteryjnych. ^{27, 28}

Najstaranniej wykonany przegląd autorstwa Del Rio Nawarro i wsp., opublikowany przez Cochrane Collaboration w 2006 roku (i uaktualniony w 2011 roku), ²⁷ wyłonił 24 randomizowane badania kliniczne z zastosowaniem lizatów w nawracających zakażeniach dróg oddechowych (przeziębienie, grypa, zapalenie gardła i migdałków, zapalenie ucha środkowego, zapalenie oskrzeli) w porównaniu z placebo u dzieci. W grupie ponad 4000 dzieci odnotowano zmniejszenie o 40% częstości zakażeń (95% PU od -46,37 do -31,31). ²⁷ Jak jednak podkreślają autorzy, do uzyskanych wyników należy podchodzić ostrożnie, wskazując na dalszą potrzebę przeprowadzenia prawidłowo zaplanowanych dużych wieloośrodkowych badań klinicznych.

Druga metaanaliza, opublikowana przez zespół Mario Cazzoliego z uniwersytetu w Rzymie, analizowała skuteczność tzw. lizatów mechanicznych (polyvalent mechanical bacterial lysate, PMBL) w prewencji częstych zakażeń układu oddechowego. ²⁹ W 15 randomizowanych badaniach klinicznych (2557 pacjentów) odnotowano istotne zmniejszenie liczby zakażeń. W poddanej analizie podgrupie dzieci (n=345) lizat mechaniczny wykazał największą skuteczność, a ryzyko nawracających zakażeń zmniejszyło się ponad dwukrotnie (RR -2,204; 95% PU od -3,260 do -1,147). ²⁹

Lizat bakteryjny – który wybrać

Nie ma dotychczas wiarygodnych badań porównujących skuteczność poszczególnych preparatów. W razie niepowodzenia klinicznego nie zachęca się do stosowania kolejnego preparatu, ale zweryfikowania przyczyny częstych zakażeń (interwencja w zakresie tzw. zdrowego stylu życia).

Bezpieczeństwo stosowania lizatów bakteryjnych i potencjalne zagrożenia

Niewiele jest badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania lizatów bakteryjnych. W jednej z prac oceniano ryzyko autoimmunizacji w grupie pacjentów z izolowanym niedoborem IgA podczas czteroletniej obserwacji. ³⁰ W tej grupie dzieci nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka autoimmunizacji w porównaniu do grupy otrzymującej placebo.

Inne poważne zagrożenia wynikające z leczenia tą grupą preparatów (np. ostre śródmiąższowo-cewkowe zapalenie nerek) mają charakter kazuistyczny ³¹ i, jak dotąd, nie zostały potwierdzone w innych badaniach. ²⁷

Preparaty roślinne

Jeżówka

Roślinne preparaty „na odporność”, sprzedawane jako leki bez recepty, cieszą się ogromną popularnością. Preparaty jeżówki (Ecchinacea sp.) są najchętniej przyjmowanymi lekami ziołowymi stosowanymi przez około 40% osób sięgających po preparaty immunostymulujące sprzedawane bez recepty. Mała liczba wiarygodnych dowodów na temat skuteczności jeżówki i liczne wątpliwości metodologiczne dotychczasowych badań nakazują rezerwę w rekomendowaniu preparatów jeżówki w zapobieganiu nawracającym zakażeniom układu oddechowego u dzieci. Podobny pogląd wyrażają Linde i wsp. w dobrze wykonanym pod względem metodologicznym systematycznym przeglądzie z metaanalizą. ³² Autorzy pracy w podsumowaniu zalecają ostrożność w stosowaniu jeżówki w leczeniu immunostymulującym u dzieci.

Pozostałe preparaty roślinne, homeopatyczne oraz inne leki

Obecnie brakuje wiarygodnych danych naukowych mogących usprawiedliwiać stosowanie preparatów aronii, aloesu, żywotnika, grapefruita czy też innych preparatów ziołowych jako immunostymulujących. Powracają również takie preparaty, jak inozyna pranobeks, której skuteczność nigdy nie została potwierdzona w badaniach in vivo, znajdując obecnie jedynie zastosowanie jako lek przeciwwirusowy w dermatologii, np. w leczeniu brodawczaków. ³³ Preparaty grasicy, również niegdyś popularne i dość dobrze sprawdzone w badaniach in vitro, nie doczekały się oceny skuteczności klinicznej w randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo z podwójnie ślepą próbą.

Podobnie nie dysponujemy „twardymi” danymi mogącymi potwierdzić skuteczność immunomodulacyjną β-glukanu (związku chemicznego pochodzącego z pewnych rodzajów grzyba – boczniaka). Próby przełożenia wyników opublikowanych badań z zakresu chirurgii jamy brzusznej na zastosowanie tego związku w zapobieganiu bądź leczeniu zakażeń dróg oddechowych dotychczas nie spełniły pokładanej w nim nadziei. ³⁴

Podobnie należy ocenić działanie dwóch popularnych w Europie preparatów homeopatycznych: Engystolu i Lymphomyosotu. W przypadku pierwszego z nich większość badań dotyczy skuteczności preparatu w warunkach in vitro, a dostępne badanie obserwacyjne budzi wątpliwości metodologiczne. Brak wiarygodnych badań świadczących o skuteczności dotyczy również innych, niewymienionych w pracy preparatów „na odporność”.

Przeciwwskazania do stosowania preparatów immunostymulujących

Przeciwwskazaniami do stosowania preparatów immunostymulujących są następujące sytuacje kliniczne: niedobory immunologiczne, choroby autoimmunizacyjne, czynna gruźlica, choroba reumatyczna, układowe choroby tkanki łącznej, nowotwory, ostre choroby zakaźne, niewydolność krążeniowo-oddechowa, ciąża (nie ma natomiast przeciwwskazań do stosowania preparatów w okresie laktacji).

Zdrowy tryb życia

Czynniki środowiskowe, których wpływ na zdrowie dziecka wydaje się z pozoru oczywisty (np. mycie rąk, unikanie dymu tytoniowego, zdrowe odżywianie) powinny być przedyskutowane z rodzicami dziecka podczas wizyty lekarskiej (tab. 1). Poniżej przedstawiono aktualny stan wiedzy na ten temat. ³⁴

Czynniki związane z dietą dziecka

Niedożywienie to nie tylko problem krajów trzeciego świata. Wyniki badań epidemiologicznych zaburzają ten złudny spokój – w Polsce dzieci ze znacznym niedoborem masy ciała stanowią ok. 14% wśród chłopców oraz około 7% wśród dziewcząt. ^{35, 36} Z powodów czysto żywieniowych, ale i immunologicznych, podstawowym zaleceniem powinno być przestrzeganie zasad zdrowego żywienia i zbilansowanej diety (m.in. bogatej w warzywa i owoce, kwasy omega 3, ziarna zbóż, ubogiej w cukry proste i żywność wysoko przetworzoną).

Obecne krajowe zalecenia żywieniowe koncentrują się na żywieniu niemowląt. (Prawidłowa dieta dziecka: porównaj zalecenia konsultanta krajowego ds. pediatrii http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/zal_1_zkkpediatraia_13072010.pdf), toteż brak regulacji w tym zakresie dla dzieci w wieku przedszkolnym prowadzi do nadużyć marketingowych i sugestii ze strony producentów suplementów diety o rzekomo korzystnym wpływie na odporność dziecka.

Dieta wielu dzieci uboga w warzywa, a bogata w proste węglowodany powoduje jakościowe niedożywienie oraz prowadzi do otyłości, ³⁷ co nierzadko zwiększa narażenie na częste zakażenia. ³⁸ Autorzy niniejszych zaleceń zachęcają do redukcji masy ciała u otyłych dzieci, gdyż interwencja taka może pozytywnie wpłynąć na ich odporność. ³⁷

Narażenie na dym tytoniowy

Dzieci eksponowane w domu na dym tytoniowy zazwyczaj często kaszlą, ³⁹ uskarżają się na nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych, często powikłane ostrym zapaleniem ucha środkowego, i przyjmują dużą liczbę antybiotyków. ^{40, 41} Rozmiar szkód zdrowotnych wywieranych przez dym tytoniowy jest odwrotnie proporcjonalny do wieku dziecka, a rodzice tych dzieci nierzadko szukają pomocy immunologicznej w celu „wzmocnienia odporności”. Z uwagi na niedojrzałość mechanizmów obronnych układu oddechowego małe dzieci są szczególnie narażone na negatywne skutki biernego palenia, spośród których można wymienić:

• częste zakażenia układu oddechowego (z nawracającymi zapaleniami płuc włącznie)

• częstsze wysiękowe zapalenie ucha

• narażenie na zachorowanie i gorszy przebieg astmy oskrzelowej

• większe ryzyko zakażeń bakteriami otoczkowymi Streptococcus pneumoniae czy Neisseria meningitidis ⁴²

Starannie zebrany wywiad u takiego chorego zazwyczaj szybko ujawnia źródło częstych zakażeń.

Niedawno przeprowadzona metaanaliza badań prospektywnych, dotyczących palenia tytoniu przez ciężarne oraz narażenia małych dzieci na dym, ostatecznie potwierdziła, że jest to czynnik, który niemal dwukrotnie zwiększa ryzyko zakażeń przebiegających ze świszczącym oddechem u małych dzieci (OR 1,70; 95% PU 1,24-2,35). ⁴³ Druga metaanaliza wykazała, że dym tytoniowy sprzyja zjawisku „przestrojenia immunologicznego”, zwiększając ryzyko uczulenia (obecność swoistych IgE; OR 1,17; 95% PU 1,04-1,32). ⁴⁴

Higiena snu

Od wielu lat dzieci krajów europejskich wraz ze zmianami kulturowo-cywilizacyjnymi narażone są na niepokojące zjawisko skracania czasu snu. Zjawisko to notujemy w codziennej praktyce klinicznej i dotyczy ono w przeważającym stopniu polskich dzieci z dużych miast. W 2009 roku opublikowano pierwsze rzetelnie wykonane badanie eksperymentalne, potwierdzające wcześniejsze obserwacje, że skrócony czas snu skutkuje niemal trzykrotnie częstszym narażeniem na przeziębienie. ⁴⁵

Czynniki związane z aktywnością fizyczną

Dzieci aktywne fizycznie niemal trzykrotnie rzadziej chorują na zakażenia dróg oddechowych i liczba dni wolnych od zakażeń jest u nich większa w porównaniu do dzieci mało aktywnych. Nasilony, powtarzalny i wyczerpujący wysiłek fizyczny osłabia siły obronne organizmu, w odróżnieniu od regularnej, umiarkowanej aktywności fizycznej, która wpływa pozytywnie na układ immunologiczny. ^{46, 47}

Prawdy i mity o immunostymulacji – podsumowanie

Tabela 4. Skuteczność kliniczna strategii i środków stosowanych w zapobieganiu częstym zakażeniom układu oddechowego u dzieci

Prawidłowo działający układ odporności jest jak wielka, zgrana orkiestra, funkcjonuje według ściśle określonego planu. Pozytywny wpływ na układ odporności ma przede wszystkim zdrowy tryb życia. Udowodnione badaniami klinicznymi działania immunostymulujące praktycznie ograniczają się do szczepień ochronnych oraz zdrowego trybu życia (tab. 4). Niezbędne witaminy oraz pierwiastki śladowe biorące udział w procesach odporności ustrój czerpie z prawidłowej diety. Większość dostępnych suplementów diety jest poza kontrolą farmaceutyczną, trudny jest więc do przewidzenia zakres szkód spowodowanych ich powszechnym stosowaniem. Natłok informacji o preparatach poprawiających odporność ma wpływ na wyobraźnię konsumentów, a nie na odporność. Wizualizacja hipotetycznego wpływu tzw. immunostymulatorów na układ odporności, wykazana w badaniach in vitro, nie przekłada się w żaden sposób na rezultat kliniczny, tak manipuluje się – świadomie lub też nie – układem odporności. Wzmacnia to przekonanie o skuteczności tych preparatów.

Dziecko w okresie rozwojowym nie może być przedmiotem eksperymentu – prób podawania coraz to nowych substancji „podnoszących odporność”. Gdyby istotnie można było tak łatwo ingerować w funkcje układu odporności, to w wyniku aktualnych praktyk z zastosowaniem licznych dostępnych „immunomodulatorów” mogłoby dojść do wyczerpania mechanizmów obronnych. Rodzice i opiekunowie muszą być przekonani, że nic nie zastąpi dziecku zdrowego trybu życia – to on jest tym właściwym „immunostymulatorem” w wieku rozwojowym.

Artykuł przygotowany w ramach grantu edukacyjnego Fundacji im. Jeffreya Modella.

Dr A. Lewandowicz-Uszyńska w latach 2005-2006 prowadziła wykłady nt. diagnostyki pierwotnych niedoborów odporności u dzieci i nawracających zakażeń dróg oddechowych sponsorowane przez firmę Pierre Fabre Medicament.