Dostęp Otwarty

Ostry dyŻur pediatryczny

RADA NAUKOWA DZIAŁU
dr n. med. Małgorzata Wielopolska (przewodnicząca), dr hab. n. med. Anna Klukowska, dr hab. n. med. Artur Mazur, dr hab. n. med. Ewa Toporowska-Kowalska

Chłopiec z bolesnym obrzękiem w dole pachowym

Tomasz Batko, Wojciech Kosiak

Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej przy Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, Gdański Uniwersytet Medyczny 

Adres do korespondencji: Lek. Tomasz Batko Pracownia Diagnostyki Ultrasonograficznej i Biopsyjnej przy Klinice Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk e-mail: herbatko@wp.pl

Pediatr Dypl. 2012;16(6):68-73

Opis przypadku

Do izby przyjęć zgłosili się rodzice z pięcioletnim chłopcem. Dziecko od 4 dni gorączkowało do 39ºC, stało się apatyczne, zgłaszało bóle brzucha, nudności oraz gorszy apetyt. Przed kilkoma dniami rodzice zaobserwowali u chłopca zwiewną plamistą wysypkę, która samoistnie ustąpiła, a przed dwoma dniami u dziecka pojawił się tkliwy obrzęk w prawym dole pachowym.

Small batko ryc.1 opt

Rycina 1. Grudki pierwotne na czwartym palcu ręki chorego podrapanego przez kota.

Stan ogólny dziecka podczas wizyty w izbie przyjęć oceniono jako dość dobry. Chłopiec gorączkował do 38ºC, widoczny był znaczny, tkliwy obrzęk w prawym dole pachowym z nieco zaczerwienioną skórą w tej okolicy. Lekarz oceniający chłopca zwrócił również uwagę na tkliwość w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego prawej kości ramiennej i liczne blizny po zadrapaniu na obu kończynach górnych. Chłopiec przyznał się, że został podrapany przez małego kotka, którego znalazł przed kilkoma tygodniami podczas zabawy na podwórku. W okolicy czwartego palca prawej ręki widoczne były dwie różowe zmiany grudkowe (ryc. 1), niebolesne, bez cech ropienia. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdzono niewielką tkliwość w nadbrzuszu, bez cech hepatosplenomegalii.

Small batko ryc.2 opt

Rycina 2. Węzły chłonne w dole pachowym w opcji skali szarości (A) oraz z widocznym wzorcem unaczynienia w opcji kolorowego doplera (B).

Small batko ryc.3 opt

Rycina 3. Węzeł chłonny w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego prawej kości ramiennej.

 

Pediatra oceniający chłopca w izbie przyjęć wykonał badanie usg dołu pachowego, tkliwej okolicy prawego stawu łokciowego oraz jamy brzusznej. W badaniu ultrasonograficznym w prawym dole pachowym uwidocznił liczne hipoechogenne, okrągłe węzły chłonne. Węzły miały widoczną wnękę, a w opcji doplerowskiej uwidoczniono bardzo bogaty wzorzec unaczynienia przypominający tzw. fire sign – objaw ogniska (ryc. 2). Wokół węzłów widoczny był znaczny odczyn zapalny tkanki łącznej. W okolicy nadkłykcia przyśrodkowego prawej kości ramiennej w badaniu usg w miejscu zgłaszanej przez dziecko tkliwości widoczny był hipoechogeniczny węzeł chłonny z podobnym wzorcem unaczynienia jak węzły chłonne pachowe (ryc. 3).

Small batko ryc.4 opt

Rycina 4. Hipoechogenne zmiany ogniskowe w śledzionie (A) i wątrobie (B).

W badaniu usg jamy brzusznej nie stwierdzono cech hepatosplenomegalii, ale po zmianie głowicy konweksowej na liniową pediatra wykonujący badanie uwidocznił w miąższu śledziony i wątroby kilka dobrze odgraniczonych hipoechogennych litych zmian o średnicy do 4 mm, bez unaczynienia w opcjach doplerowskich (ryc. 4).

Po wykonaniu badania usg i analizie uzyskanych danych z wywiadu i badania palpacyjnego lekarz ustalił wstępne rozpoznanie i wraz z podstawowymi badaniami laboratoryjnymi zabezpieczył surowicę chłopca w celu oznaczenia miana przeciwciał przeciw Bartonella henselae. W badaniach dodatkowych nie stwierdzono odchyleń od normy poza nieco zwiększoną liczbą białych krwinek (13,5x109/l), zwiększonym stężeniem CRP (42 mg/dl) oraz podwyższonym OB (52 mm/h). Wartości transaminaz, amylazy oraz badanie ogólne moczu również były prawidłowe. Zlecono antybiotykoterapię – chłopiec otrzymywał przez 5 dni azytromycynę. Po dwóch tygodniach uzyskano potwierdzenie rozpoznania wstępnego – miano przeciwciał przeciw Bartonella henselae w surowicy dziecka w klasie IgG wynosiło 1:2048.

Rozpoznanie ostateczne

Choroba kociego pazura.

Omówienie

Choroba kociego pazura jest odzwierzęcą chorobą bakteryjną przenoszoną głównie przez młode koty. Czynnikiem etiologicznym jest Gram-ujemna tlenowa pałeczka Bartonella henselae. Najczęstszą postacią kliniczną tej choroby jest powiększenie regionalnych węzłów chłonnych drenujących obszar, w którym doszło do wniknięcia patogenu.

Za pierwszy znany opis choroby kociego pazura uznawany jest, opisany przez Henriego Parinauda w 1889 roku, zespół oczno-gruczołowy, czyli jednostronne zapalenie spojówek z towarzyszącym po tej samej stronie powiększeniem węzłów chłonnych przedusznych. Parinaud nie powiązał jednak tego schorzenia z ekspozycją na patogeny przenoszone przez koty. W połowie XX wieku pojawiły się liczne opisy chorych z regionalną limfadenopatią po przebytych incydentach zadrapania przez koty. Dopiero jednak na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku udało się wyizolować czynnik etiologiczny odpowiedzialny za to schorzenie, czyli pałeczkę Bartonella henselae. Obecnie znanych jest około 25 gatunków bakterii należących do rodziny Bartonellaceae, z których ponad połowa wywołuje zakażenia u ludzi. Bartonella henselae jest bakterią kosmopolityczną, występującą na całym świecie. Jest to związane z powszechnym występowaniem jej naturalnych żywicieli – czyli kotów – i wektorów, którymi najczęściej są pchły. W Polsce zakażonych jest ponad 80% kotów. W Europie Zachodniej Bartonella henselae jest mniej rozpowszechniona (np. w Holandii zakażonych jest około 22% kotów, a w Danii 27%).