Tabela 2. Diagnostyka różnicowa głównych przyczyn limfadenopatii regionalnej u dzieci

Najistotniejszym elementem diagnostyki wstępnej choroby kociego pazura jest charakterystyczny wywiad oraz uwidocznienie grudki pierwotnej w miejscu zadrapania przez kota.

Niezwykle przydatnym badaniem, które należy wykonać we wstępnej diagnostyce przyczyn regionalnej limfadenopatii u dzieci, jest badanie ultrasonograficzne. Badania usg wykonane umiejętnie przez lekarza klinicystę (pediatrę) już w izbie przyjęć pozwalają w prosty, bezpieczny i przyjazny sposób ukierunkować dalszą diagnostykę, przy wykorzystaniu dostępnej wiedzy na temat chorego. Umożliwia to ograniczenie liczby zbędnych procedur diagnostycznych (niejednokrotnie inwazyjnych) oraz zdecydowanie skraca czas ustalenia właściwego rozpoznania. Dodatkowym atutem takiego postępowania jest ograniczenie kosztów związanych z diagnostyką.

Ocena węzłów chłonnych u dzieci przy wykorzystaniu możliwości współczesnej ultrasonografii (w tym możliwości oceny wzorca unaczynienia) pozwala w połączeniu z danymi klinicznymi chorego ukierunkować dalszą diagnostykę. Oceniając wygląd węzła chłonnego, jego kształt, echogeniczność i wzorzec unaczynienia oraz zmiany w okolicznych tkankach można sugerować obecność procesu zakaźnego, zmian martwiczych (w tym ropni), a także wskazywać konieczność dalszej diagnostyki onkologicznej.

Rycina 5. Patologiczne obwodowe (A) i mieszane (B) unaczynienie węzłów chłonnych pachowych. A – ziarnica złośliwa. B – węzeł chłonny przerzutowy dziecka z rhabdomyosarcoma prawego przedramienia.

W badaniu usg węzły chłonne w chorobie kociego pazura charakteryzuje zmniejszona echogeniczność z charakterystycznym bardzo bogatym, odwnękowym wzorcem unaczynienia opisywanym jako fire (chandelier) sign, gdyż przypomina płomień ogniska lub świecznik (ryc. 2, 3). Wokół węzłów widoczny jest znaczny odczyn zapalny otaczającej tkanki łącznej. Natomiast węzły chłonne w ziarnicy złośliwej charakteryzuje niejednorodna, zmniejszona echogeniczność, często z siateczkowatą echostrukturą i patologicznym obwodowym wzorcem unaczynienia. Podobny patologiczny (obwodowy) wzorzec unaczynienia można uwidocznić również w węzłach chłonnych przerzutowych (ryc. 5).

Rycina 6. Zmiany ogniskowe w śledzionie. A – ziarniniaki w przebiegu choroby kociego pazura. B – siateczkowata echostruktura charakterystyczna dla zakażeń wirusowych. C – zmiany w przebiegu ziarnicy złośliwej.

Dobrą praktyką kliniczną w ocenie chorych z regionalną limfadenopatią jest również ocena ultrasonograficzna narządów jamy brzusznej. Pozwala to nie tylko na pomocną w diagnostyce różnicowej chorób zakaźnych ocenę wielkości wątroby i śledziony, ale również umożliwia uwidocznienie zmian ogniskowych w tych narządach (ryc. 6). Często obraz tych zmian (w połączeniu z danymi klinicznymi chorego) pozwala ustalić właściwe rozpoznanie.

Leczenie

Zdecydowana większość przypadków choroby kociego pazura ma łagodny charakter i nie wymaga żadnego leczenia, a regionalna limfadenopatia ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy. Część chorych może wymagać interwencji chirurgicznej w przypadku ropienia węzłów chłonnych. Antybiotykoterapia nie skraca istotnie okresu, w którym obserwowane są powiększone węzły chłonne. Leczenie antybiotykiem proponuje się u chorych z uogólnioną chorobą lub nietypowymi objawami. Antybiotykoterapia konieczna jest również u chorych z obniżoną odpornością. Najczęściej stosowanym antybiotykiem u dzieci z chorobą kociego pazura jest azytromycyna. Skuteczne może być także leczenie kotrimoksazolem. Nie zaleca się stosowania antybiotyków β-laktamowych.

Podsumowanie

Choroba kociego pazura jest jedną z najczęstszych przyczyn regionalnej limfadenopatii u dzieci. Według badań przeprowadzonych w krajach Europy Zachodniej (Niemcy, Francja) Bartonella henselae jest odpowiedzialna za większość przypadków regionalnego powiększenia węzłów chłonnych. Jest to jednak choroba, która ciągle jest rzadko rozpoznawana, mimo swojego bardzo charakterystycznego przebiegu w najczęściej występującej typowej postaci. Niezwykle przydatnym badaniem obrazowym, które w połączeniu z danymi klinicznymi może właściwie ukierunkować dalszą diagnostykę, jest ultrasonografia. Zaletą badania ultrasonograficznego jest także możliwość jego przyłóżkowego wykonania przez posiadającego odpowiednie umiejętności lekarza pediatrę już podczas wstępnej oceny chorego w izbie przyjęć. Stwarza to całkiem nowe możliwości diagnostyczne i istotnie skraca czas potrzebny do ustalenia właściwego rozpoznania, co ogranicza lęk towarzyszący większości rodziców dzieci z powiększonymi węzłami chłonnymi.