BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Kolejnym kandydatem do takiej formy terapii wydaje się N-acetylocysteina, prekursor glutationu, ważnego składnika endogennego układu „zmiatacza” wolnych rodników – peroksydazy glutationu. Podawana dożylnie w randomizowanym badaniu kontrolowanym, obejmującym 391 noworodków z masą urodzeniową ciała poniżej 1000 g, nie zmieniała jednak istotnie częstości występowania BPD ani też ciężkości przebiegu choroby.48
Tlenek azotu
Tlenek azotu jako czynnik przeciwzapalny zmniejszający opór w naczyniach płucnych i pozostający bez wpływu na naczynia systemowe stanowi ważny element postępowania profilaktycznego i leczniczego, zwłaszcza wtedy, gdy choroba przebiega z objawami nadciśnienia płucnego. W badaniach eksperymentalnych wykazano korzystny wpływ tlenku azotu na poprawę wymiany gazowej przez naprawę uszkodzonej działaniem dużych stężeń tlenu struktury płuc. Wyniki kilku dużych badań klinicznych nie są jednak jednoznaczne.49,50 Oceniano w nich zarówno przydatność stosowania tlenku azotu w prewencji BPD, jak i w leczeniu ciężkich postaci tej choroby. Metaanaliza wyników indywidualnych chorych uzyskanych w trakcie randomizowanych badań nie daje jednoznacznych rezultatów, które pozwoliłyby na zalecanie stosowania tego leku w terapii BPD.51 National Institute of Health (NIH) twierdzi, że aktualne dane nie stanowią podstaw do stosowania tlenku azotu ani w prewencji, ani terapii zaburzeń oddechowych u wcześniaków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży.52 W przypadku hipoplazji płuc u wcześniaków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży, powikłanej nadciśnieniem płucnym, terapia tlenkiem azotu jest jednak dobrze tolerowanym sposobem leczenia. Wiadomo, że duże dawki tlenku mogą powodować zwiększone ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych u noworodków z masą ciała poniżej 750 g. Natomiast dawka 5 ppm, stosowana u tych dzieci nawet w pierwszym tygodniu życia, jest bezpieczną formą terapii.53
Żywienie dzieci a BPD
Często omawiając różne sposoby prewencji i terapii BPD, podkreśla się wagę właściwego sposobu żywienia dzieci. Szczególnie zwraca się uwagę na podaż odpowiedniej ilości kalorii, białek i lipidów. Ponieważ choroba rozwija się przede wszystkim u najbardziej niedojrzałych dzieci, należy zwracać szczególną uwagę na odpowiednio dużą podaż białka i to już od pierwszych godzin po urodzeniu. Ta odpowiednia ilość białka u noworodków z ELBW nie powinna być mniejsza niż 3,0-3,5 g/kg/24 h. Taka dawka odzwierciedla transfer przez łożysko i pozwala utrzymać względnie zbliżone tempo wzrastania dziecka do tego, jakie osiągałoby w łonie matki. Kolejnym ważnym składnikiem żywieniowym w tym okresie życia są lipidy. Jeszcze do niedawna sugerowano, aby stosować je w dawce zapewniającej przynajmniej 50% zapotrzebowania kalorycznego. Mogło to w niektórych sytuacjach generować niekorzystne skutki polegające na podsycaniu procesu zapalnego będącego istotną składową w patomechanizmie choroby. Dostarczano bowiem znaczne ilości kwasów tłuszczowych omega-6, które stymulują reakcje zapalne w organizmie. Do niedawna wszystkie emulsje tłuszczowe do podaży dożylnej zawierały wyłącznie kwasy tłuszczowe omega-6. Od kilkunastu miesięcy dostępna jest, zatwierdzona dla żywienia pozajelitowego u noworodków, emulsja tłuszczowa zawierająca oprócz kwasów tłuszczowych omega-6 także te o działaniu ograniczającym reakcję zapalną, czyli omega-3, a wśród nich niezwykle ważny dla rozwoju w tym okresie życia dziecka kwas dokozaheksaenowy – DHA. Na podstawie wyników uzyskanych we własnych badaniach, a także innych opublikowanych w 2011 roku, wydaje się, że celowe jest rozpoczęcie podaży takiej formy lipidów już od pierwszej doby życia wcześniaka, gdyż zawartość DHA w jego organizmie jest wielokrotnie mniejsza od stwierdzanej u donoszonego noworodka. Szanse na dostawy tego składnika z pokarmem matki bądź mieszanką mleczną zawierającą kwasy tłuszczowe omega-3 są znacznie ograniczone z powodu niedojrzałości przewodu pokarmowego w pierwszych tygodniach życia. Takie postępowanie może ograniczyć ryzyko rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej oraz posocznicy o późnym początku, zwłaszcza u noworodków z urodzeniową masą ciała poniżej 1250 g.54
Komórki macierzyste
Jak w wielu innych dziedzinach medycyny, tak i w neonatologii podejmuje się próby wykorzystania komórek macierzystych w terapii niektórych jednostek chorobowych charakterystycznych dla tego okresu życia. W warunkach eksperymentu wykazano, że terapia z wykorzystaniem komórek macierzystych może łagodzić uszkodzenie płuc spowodowane działaniem dużych stężeń tlenu.55 Okazuje się również, że do uzyskania korzyści wystarczy zastosowanie substancji wydzielanych przez komórki macierzyste, bez konieczności stosowania samych komórek. Daje to większą nadzieję na uzyskanie korzyści zarówno w postępowaniu profilaktycznym, jak i leczniczym.
Wpływ BPD na dalsze życie dziecka
Kolejnym istotnym zagadnieniem związanym z rozpoznaniem BPD u dziecka jest próba odpowiedzi, jak ta choroba może wpłynąć na dalsze jego zdrowie i wydolność oddechową. Jak dotychczas, odpowiedź na to pytanie pozostaje do końca niepełna. Istnieją badania, których wyniki sugerują, że objawy niewydolności oddechowej mogą przetrwać do okresu dojrzewania.56 Szczególnie często sytuacja ta dotyczy dzieci urodzonych przed 26 tygodniem ciąży.57 W tej populacji dzieci częściej występują deformacje klatki piersiowej czy objawy astmy oskrzelowej w porównaniu do rówieśników urodzonych w bardziej zaawansowanym wieku ciążowym. Balinotti i wsp.58 stwierdzili pod koniec pierwszego roku życia u dzieci z rozpoznaną BPD zmniejszoną zdolność dyfuzji gazów przy prawidłowej objętości pęcherzykowej, co świadczy o przetrwałym uszkodzeniu procesu dojrzewania morfologicznego pęcherzyków w tym okresie życia. Nie sposób w tym fragmencie tekstu nie podkreślić, jak ważna u dzieci z rozpoznaniem BPD jest profilaktyka zakażeń wirusem RS w pierwszym okresie życia. Zakażenie tym wirusem powoduje dalsze zahamowanie procesu morfogenezy płuc, a zatem znacznie zmniejsza szansę na proces regeneracyjny w układzie oddechowym.
Podsumowanie
Pragnę podzielić się z czytelnikiem kilkoma uwagami wynikającymi z własnego doświadczenia klinicznego i wiedzy na temat ograniczania ryzyka wystąpienia dysplazji oskrzelowo-płucnej. Najważniejszym w moim przekonaniu działaniem prewencyjnym jest natychmiastowa stabilizacja struktur oddechowych od pierwszych minut życia, czyli zastosowanie n-CPAP na sali porodowej. Uchroni to prawie 70% dzieci z ELBW przed koniecznością zastosowania wentylacji mechanicznej. Ważnym elementem takiego wsparcia oddechowego jest wczesna podaż surfaktantu. Oznacza to, że już wartości FiO2 przekraczające 0,3 są – w moim przekonaniu – wskazaniem do podaży tego leku, która powinna odbywać się metodą INSURE, z jak najkrótszym okresem wentylacji po podaniu, trwającym nie więcej niż kilka do kilkunastu minut. Do oddychania od pierwszych minut życia stosuję u wcześniaków początkowo powietrze, a następnie w zależności od wartości saturacji zwiększam stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej. U noworodków wymagających wentylacji mechanicznej od chwili urodzenia zawsze należy ją stosować, kontrolując wartość ciśnienia wdechowego, z zachowanym ciśnieniem końcowowydechowym na poziomie 5-6 cm H2O. Należy pamiętać o zasadzie ograniczania do minimum „rozciągania” niedojrzałych struktur oddechowych. W żywieniu od pierwszych godzin życia obowiązuje dobowa podaż białka na poziomie 3,0-3,5 g/kg oraz lipidów – wyłącznie Smoflipid – w dawce 1,5-3,5 g/kg/24 h. U dzieci z ELBW zaczynam od dawki 1,5 g/kg/24 h. U dzieci wentylowanych mechanicznie stosuję wziewnie pentoksyfilinę według własnego schematu. U dzieci z ELBW zawsze w pierwszych dobach życia wykonuję badanie mikrobiologiczne aspiratu z oskrzeli w kierunku Ureaplasma urealyticum. Przy stwierdzeniu obecności mikroorganizmu oraz występowaniu objawów niewydolności oddechowej zalecana jest podaż klarytromycyny, którą kontynuuje się przez kilka tygodni. Zwykle nie stosuję steroidów przed upływem 3 tygodni życia, a ewentualną decyzję o ich włączeniu do terapii opieram na wcześniejszym oznaczeniu wartości β2-mikroglobuliny, a także stężenia kortyzolu we krwi. Najczęściej stosowanym steroidem na oddziale jest hydrokortyzon, wyjątkowo deksametazon. Po rozpoczęciu terapii zwykle przez 2-3 dni obserwuję skutki podaży steroidów i przy braku poprawy przerywam ich podawanie.