• W fazie odbudowy tworzy się nowa tkanka kostna w obrębie głowy kości udowej. Często obserwujemy przerost głowy kości udowej (coxa magna) i poszerzenie szyjki kości udowej (rys. 5).

Czynniki prognostyczne

Rycina 6. Podwichnięcie głowy kości udowej (biała strzałka) najważniejszy prognostyczny czynnik ryzyka (head at risk sign).

Catterall¹³ zidentyfikował objawy radiologiczne, znane jako czynniki ryzyka wystąpienia ciężkiej postaci choroby Perthesa (head at risk sign), a należą do nich:

a. Objawy Gage’a – radioprzezierność w bocznej części nasady i przynasady

b. Skostnienia na zewnątrz od nasady

c. Poziome ustawienie chrząstki nasadowej

d. Podwichnięcie – lateralizacja głowy kości udowej

Wielu autorów^17-19 badało przydatność ww. objawów, podając różne wyniki. Najpewniejszym objawem radiologicznym wskazującym na ciężką postać choroby Perthesa jest jedynie obraz podwichnięcia głowy kości udowej (ryc. 6).

Diagnostyka różnicowa

W rozpoznaniu różnicowym tego schorzenia należy uwzględnić inne przyczyny, które mogą powodować martwicę i fragmentację głowy kości udowej, np. niedoczynność tarczycy, dysplazję nasadową. W dysplazji zajęte są oba biodra, zmiany są symetryczne.²⁰

Leczenie

Rycina 7. Chłopiec 6-letni z chorobą Perthesa prawego stawu biodrowego leczony nieoperacyjnie aparatem odwodzącym.

Celem leczenia w chorobie LCP jest wytworzenie okrągłej, dobrze pokrytej głowy kości udowej z prawidłowym zakresem ruchu w stawie biodrowym. Stosuje się zarówno metody zachowawcze, jak i operacyjne. Do metod nieoperacyjnych zaliczamy wyciągi kamaszkowe, aparaty odwodzące (ryc. 7), rehabilitację. Przez większość czasu trwania choroby zalecamy całkowity zakaz chodzenia lub chodzenie z odciążeniem. Niestety, nawet długotrwałe (2-4 lata) leczenie daje niepewne wyniki. Obecnie brakuje standaryzowanego protokołu leczniczego. Leczenie choroby Perthesa jest indywidualne i zależy od obrazu klinicznego oraz radiologicznego (rozległości zmian w głowie kości udowej, bocznego podwichnięcia w stawie biodrowym), a przede wszystkim od wieku dziecka, w którym nastąpił początek choroby.^21-25 Wiek dzieli chorych na grupy: małych dzieci (0-5 r.ż.), średnich (5-8 r.ż.) i starszych (powyżej 8 lat).

Wczesne dzieciństwo (0-5 lat)

Prognoza jest zwykle dobra i zazwyczaj nie ma wskazań do leczenia operacyjnego. Niektórzy autorzy nie leczą, a tylko obserwują dzieci do 3 r.ż. Dobrze jest zmniejszyć aktywność fizyczną dziecka i odciążyć zajęty staw przez używanie kul. Stosuje się rehabilitację, aby zachować dobry zakres ruchu w stawie. W naszej klinice dzieci 4-5-letnie leczone są wyciągami kamaszkowymi, ortezami odwodzącymi i fizykoterapią.

Średnie dzieciństwo (5-8 lat)

Najczęściej stosujemy leczenie nieoperacyjne w postaci wyciągów pośrednich, ortez odwodzących i rehabilitacji. Czasami istnieją wskazania do leczenia operacyjnego.

Późne dzieciństwo (>8 lat)

U większości dzieci rozpoczynamy leczenie, stosując wyciąg kamaszowy, odciążenie aparatami odwodzącymi, fizjo- i fizykoterapię. W niektórych przypadkach należy rozważyć leczenie operacyjne, szczególnie u dzieci z czynnikamii ryzyka (head at risk sign) lub z niekorzystnym przebiegiem choroby. Leczenie chirurgiczne obejmuje osteotomię szpotawiającą kości udowej, plastykę dachu panewki lub osteotomię kości miedniczej, a jego celem jest pokrycie głowy kości udowej przez panewkę stawową. Skuteczność leczenia operacyjnego choroby Perthesa jest niestety skromna, nie we wszystkich przypadkach otrzymujemy dobre wyniki.