Wprowadzenie

W dermatologii, zwłaszcza dziecięcej, podstawą leczenia są leki stosowane zewnętrznie. Po ich zastosowaniu u większości chorych występuje zadowalająca reakcja na leczenie. Z grupy leków stosowanych zewnętrznie najczęściej podawane są preparaty glikokortykosteroidów (GKS), ponadto stosowane są antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe, przeciwzapalne, złuszczające, redukujące, antymitotyczne. U dzieci ważną rolę odgrywają preparaty emolientowe, które są podstawą leczenia w okresach remisji takich chorób, jak atopowe zapalenie skóry (AZS) i łojotokowe zapalenie skóry, ale są również przydatne w trakcie leczenia glikokortykosteroidami i inhibitorami kalcyneuryny. Stosując leki dermatologiczne u dzieci, zwłaszcza w wieku poniżej 3 r.ż, kierujemy się innymi zasadami niż w leczeniu dorosłych. Przyczyną jest inna niż u dorosłego budowa skóry.

Skóra

Skóra stanowi zewnętrzną powłokę okrywającą narządy wewnętrzne. U dorosłego jest największym i najcięższym narządem, którego masa wynosi ok. 20 kg. O wyglądzie skóry decydują różne czynniki, m.in. rasa, wiek, środowisko zewnętrzne, choroby układowe, rodzaj stosowanej pielęgnacji.

Najbardziej zewnętrzną warstwą skóry, kontaktującą się bezpośrednio ze światem zewnętrznym, jest naskórek składający się z warstwy rogowej, ziarnistej, kolczystej i podstawnej. Pod naskórkiem znajduje się błona podstawna oraz skóra właściwa, a pod nią tkanka podskórna, złożona głównie z komórek tłuszczowych, tj. lipocytów. W skład skóry wchodzą również przydatki skóry: gruczoły łojowe, potowe, mieszki włosowe, paznokcie i włosy.

Odrębność skóry dziecka

Proces dojrzewania skóry w okresie pozapłodowym odbywa się szybko. Do ok. 6 miesiąca życia większość funkcji tego narządu się normalizuje, jednak dopiero u dziecka w wieku powyżej 3 r.ż. skóra przypomina strukturalnie i czynnościowo skórę dorosłego.

Noworodek urodzony o czasie ma ukształtowane wszystkie warstwy i przydatki skórne, nie znaczy to jednak, że skóra noworodka jest podobna do skóry dorosłego. Naskórek noworodka ma grubość 50 µm (skóra dorosłego od 0,5 do 4 mm), ale budowa jego warstw różni się w porównaniu z naskórkiem dorosłego. U noworodka warstwa rogowa jest słabiej ukształtowana, luźniejsze są połączenia między komórkami, które są mniej spłaszczone, ponadto powierzchnia zewnętrzna nie ma dachówkowatego układu komórek. Podobnie leżąca poniżej warstwa ziarnista nie jest w pełni ukształtowana na całej powierzchni, co sprawia, że sploty powierzchowne naczyń krwionośnych są bardziej widoczne, powodując czerwone zabarwienie skóry noworodka. W warstwie kolczystej jest mniej desmosomów, połączenia międzykomórkowe są zatem słabsze. Warstwa podstawna składa się z pojedynczej warstwy komórek, a błona podstawna – mimo w pełni ukształtowanej struktury – jest cieńsza.

Skóra właściwa noworodka jest bardziej wiotka, zawiera mniej włókien elastynowych. Naczynia krwionośne są liczniejsze, mają szersze światło zarówno w splocie powierzchownym, jak i głębokim, co powoduje lepsze ukrwienie skóry dziecka. Gruczoły łojowe i potowe ekrynowe oraz mieszki włosowe są w pełni ukształtowane. Gruczoły potowe apokrynowe są nieczynne, uaktywniają się dopiero w okresie dojrzewania.

Na powierzchni naskórka znajduje się płaszcz lipidowy, który jest produktem gruczołów łojowych, potowych i lipidów keratynocytów. Lipidy keratynocytów obejmują ceramidy, cholesterol, siarczan cholesterolu, wolne kwasy tłuszczowe. Wydzielina gruczołów łojowych to przede wszystkim woski, tłuszcze, kwasy tłuszczowe (głównie palmitynowy, stearynowy, oleinowy) i węglowodory. Oprócz tych substancji w skład płaszcza lipidowego wchodzi naturalny czynnik nawilżający (NMF). Płaszcz lipidowy odpowiada za uwodnienie naskórka i regulowanie wchłaniania preparatów nanoszonych na skórę. Skład płaszcza lipidowego zależy od wieku i okolicy ciała. U dzieci dominującym składnikiem jest cholesterol (10-12%), mniejsza jest natomiast zawartość kwasów tłuszczowych w porównaniu do skóry dorosłego.

Odmienność budowy skóry dziecka, zwłaszcza do 3 r.ż, oraz jej większa powierzchnia w stosunku do masy ciała wymagają od lekarza wyjątkowej ostrożności w dobieraniu leków działających miejscowo. Niektóre preparaty stosowane zewnętrznie (silnie działające GKS, niektóre antybiotyki, inhibitory kalcyneuryny) nie są dopuszczone do stosowania u małych dzieci. Również stosowanie emolientów ma pewne ograniczenia, zależne m.in. od wieku dziecka.

Działanie leków stosowanych na skórę

Na miejscowe działanie leku stosowanego na skórę wpływają:

1. Stan warstwy rogowej naskórka

2. Właściwości fizykochemiczne leku

3. Metabolizm leku w skórze

4. Postać farmaceutyczna leku

Warstwa rogowa naskórka

Warstwa rogowa jest najbardziej zewnętrzną warstwą naskórka złożoną z kilku warstw ściśle przylegających do siebie komórek, między którymi w przestrzeniach międzykomórkowych znajdują się lipidy. Związki te oraz znajdujący się na powierzchni naskórka płaszcz lipidowy nadają warstwie rogowej charakter lipofilowy, chroniąc przed nadmiernym wchłanianiem czynników zewnętrznych, w tym leków. W badaniach wykazano, że po delipidyzacji lub usunięciu warstwy rogowej przenikanie substancji egzogennych przez skórę zwiększa się nawet 1000-krotnie.

Nieprawidłowości warstwy rogowej naskórka mogą być jedną z przyczyn AZS. Niedobór filagryny i ceramidów powoduje zwiększenie przepuszczalności naskórka dla alergenów zewnątrzpochodnych, które są czynnikiem zaostrzającym objawy u chorych na AZS i kontaktowe zapalenie skóry. Wchłanianie substancji egzogennych przez skórę odbywa się: