Dostęp Otwarty

W leczeniu dzieci preparatami GKS istotne znaczenie mają:

1. Wiek dziecka – u noworodków i niemowląt stosujemy wyłącznie preparaty o słabym działaniu miejscowym (gr. I). Skóra dzieci w tym wieku jest bardziej przepuszczalna (luźniejszy układ komórek warstwy rogowej) i większa jest jej powierzchnia w stosunku do masy ciała.

2. Obszar ciała, na jaki lek jest stosowany – ostrożnie leczymy zmiany skórne znajdujące się na powierzchni skóry o większej wchłanialności. Do takich powierzchni należą: twarz, szyja, zgięcia stawowe po zgięciowej stronie, pachy i okolice krocza. Według schematu stopnia przenikania leków ze strony grzbietowej dłoni leki wchłaniają się w stopniu wynoszącym 1, a z okolicy krocza – 42. Dość częstym błędem jest stosowanie GKS do leczenia pieluszkowego zapalenia skóry (pieluszka powoduje okluzję nasilającą wchłanianie GKS).

3. Rodzaj dermatozy, w której zastosujemy GKS – w chorobach przebiegających z nasilonym świądem, np. w AZS, rozsądnie jest początkowo zastosować preparat o silniejszym działaniu (II grupa) przez 2-3 dni, a następnie leczenie kontynuować lekiem słabiej działającym.

4. Czas leczenia – nie należy przekraczać 7-10 dni ciągłego stosowania GKS. Z doświadczenia wiadomo, że największa skuteczność leczenia występuje po 3 dniach stosowania leku. W dalszym postępowaniu należy rozważyć prowadzenie leczenia przerywanego, stosując preparat np. co drugi dzień lub 2 razy w tygodniu. Taki schemat umożliwia zmniejszenie działań niepożądanych wywołanych przez GKS i utrzymuje remisję.

Preparaty GKS są bardzo skuteczne w wielu chorobach skóry. Niestety, leczenie pociąga za sobą występowanie działań niepożądanych. Długotrwałe stosowanie GKS doprowadza do ścieńczenia naskórka, zaników skóry, odbarwień lub przebarwień w miejscu aplikacji, teleangiektazji. Stosowanie GKS na skórę twarzy wiąże się z ryzykiem wystąpienia trądziku posteroidowego, zapalenia okołoustnego i nadmiernego owłosienia. Początkowo działania niepożądane mają charakter przemijający (ustępują po odstawieniu leczenia), jednak po dłuższym stosowaniu przybierają trwałą postać. W wyjątkowych sytuacjach (stosowanie na uszkodzoną skórę, np. po oparzeniu) może wystąpić zahamowanie osi podwzgórzowo-przysadkowej. W ostatnich latach ukazało się wiele prac opisujących alergię kontaktową na GKS. W 2004 r. alergia na preparaty kortykosteroidów była najczęściej występującą alergią kontaktową w Stanach Zjednoczonych. Długotrwałe stosowanie GKS coraz częściej powoduje też tachyfilaksję. Przepisując preparaty GKS, należy konieczne poinformować chorego o ryzyku powikłań polekowych.

Połączenia glikokortykosteroidów z innymi lekami

W leczeniu chorób skóry, w przebiegu których często dochodzi do nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych, stosuje się połączenia preparatów GKS z antybiotykiem i/lub lekiem przeciwgrzybiczym. Takie choroby, jak AZS, łojotokowe zapalenie skóry, wyprzenia, łuszczyca, pieluszkowe zapalenie skóry czy wyprysk potnicowy często przebiegają z wtórnym nadkażeniem, jeżeli objawy skórne są zlokalizowane w zgięciach stawowych, na szyi, za małżowinami usznymi lub w okolicy krocza. Najczęstszymi patogenami są Staphyloccocus aureus i dermatofity. Włączenie do terapii preparatów złożonych pozwala wyleczyć stan zapalny i zapobiega rozwojowi zakażenia.

Inhibitory kalcyneuryny

Długo trwały poszukiwania leku o skuteczności porównywalnej z preparatami GKS, lecz pozbawionego tak licznych działań niepożądanych. W 2000 r. w Stanach Zjednoczonych, a rok później w Europie, wprowadzono do leczenia miejscowego leki z grupy inhibitorów kalcyneuryny. Hamują one aktywność kalcyneuryny, fosfatazy białkowej, biorącej udział w kaskadzie reakcji wywołanej prezentowaniem antygenu limfocytom T. Wynikiem tej reakcji jest transkrypcja prozapalnych cytokin (IL-2, IFN-α, TGF-β) i zwiększenie ekspresji receptorów IL-2R. Opisana reakcja zachodzi w limfocytach, komórkach tucznych, granulocytach zasadochłonnych i obojętnochłonnych, a zastosowanie inhibitorów kalcyneuryny przerywa łańcuch procesu zapalnego. Działanie hamujące na pobudzone komórki tuczne powoduje zmniejszenie wydzielania histaminy. Inhibitory kalcyneuryny zmniejszają liczbę komórek Langerhansa (prezentujących antygen), zwiększają syntezę defensyn, tj. białek działających przeciwbakteryjnie, ograniczając liczbę kolonii Staphyloccocus aureus oraz grzybów Malassezia furfur.

Ważną zaletą inhibitorów kalcyneuryny jest ich wybiórcze działanie. Nie wpływają na kolagen, nie powodują zatem ścieńczenia ani zaników skóry. W minimalnym stopniu przenikają do krwiobiegu. Wyniki wieloośrodkowych badań amerykańskich i europejskich potwierdziły, że stosowanie inhibitorów kalcyneuryny w AZS jest równie skuteczne, jak preparatów GKS. Uważa się je za bezpieczne, pod warunkiem stosowania zgodnie z rejestracją, tj. u dzieci dopiero po ukończeniu 2 lat oraz jedynie w przypadku wyczerpania innych możliwości terapeutycznych. Wykazano bezpieczeństwo ich stosowania w terapii ciągłej (stosowanie 2 razy na dobę) przez 6 tygodni. Po tym czasie można rozpocząć terapię proaktywną, tj. stosować lek 2 razy na dobę przez 2 dni w tygodniu przez 12 miesięcy. Taki system leczenia pozwala na zmniejszenie liczby zaostrzeń objawów AZS oraz wydłuża czas remisji. Nadal prowadzone są długoterminowe badania kliniczne dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania, zwłaszcza w odniesieniu do zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów skóry i chłoniaków.

Antybiotyki stosowane miejscowo

Większość zakażeń bakteryjnych skóry u dzieci ma charakter powierzchowny. Najczęstszą chorobą bakteryjną jest liszajec zakaźny pęcherzowy, ropne zapalenie ujść mieszków włosowych (folliculitis), ropnie skóry, czyraki, zanokcica. U dzieci rzadko rozwiją się róża, zapalenie tkanki podskórnej, niesztowica bakteryjna czy rozległe owrzodzenia. Ropne choroby skóry u dzieci wywołane są przez Staphyloccocus aureusStreptoccocus viridans, a często są to zakażenia mieszane.

W leczeniu tych chorób, oprócz stosowania środków odkażających (kąpiele w roztworze nadmanganianu potasu lub fioletu goryczki), stosuje się preparaty antybiotyków o działaniu miejscowym. Dość powszechnie stosowane są: kwas fusydowy, mupirocyna, neomycyna, bacytracyna. Na rynku dostępne są również preparaty złożone (bacytracyna i neomycyna). Wskazana jest ostrożność przy stosowaniu u dzieci miejscowych preparatów chloramfenikolu, gdyż toksyczność tego antybiotyku obserwowano także po zastosowaniu na skórę lub w postaci kropli do oczu.

W przebiegu AZS, łojotokowego zapalenia skóry, wyprysku potnicowego (dyshydrotycznego) lub wyprysku pieniążkowatego stosunkowo często występuje wtórne zakażenie bakteryjne. W leczeniu tych nadkażeń stosuje się preparaty złożone, zazwyczaj połączenia GKS z antybiotykiem lub połączenia GKS z antybiotykiem i lekiem przeciwgrzybiczym.

Osobny problem stanowi trądzik młodzieńczy. W leczeniu stosuje się zarówno antybiotyki działające miejscowo (głównie linkozamidy lub pochodne erytromycyny), jak i działające ogólnie leki z grupy tetracyklin. Zagadnienie leczenia trądziku wykracza poza ramy tego artykułu.

Miejscowo działające leki przeciwgrzybicze

Nadal aktualnym problemem są grzybice skóry u dzieci. Ze względu na lokalizację zakażenia grzybiczego wyróżniamy grzybicę skóry gładkiej, grzybicę skóry owłosionej, w tym głęboką grzybicę skóry głowy (jednostka praktycznie niewystępująca u dorosłych), grzybice stóp i dłoni (bardzo rzadko spotykana u małych dzieci), grzybicę paznokci (kazuistyczne przypadki u dzieci) i grzybicę obrębną pachwin (głównie u młodych chłopców). Choroby te wywołują dermatofity, głównie z rodzaju MicrosporumTrichophyton. U małych dzieci rzadko obserwujemy zachorowania na łupież pstry (Malassezia sp., M. furfur). Drożdżyce (kandydozy), w których głównym patogenem jest Candida albicans, występują u niemowląt np. jako pleśniawki jamy ustnej lub drożdżyca okolic pod pieluszką.

Warunkiem sukcesu terapeutycznego w leczeniu grzybic jest zachowanie pewnych zasad, tj. prawidłowe rozpoznanie (w sytuacjach wątpliwych należy wykonać badanie mikologiczne), usunięcie czynnika przyczynowego (np. równoległe leczenie zwierzęcia domowego), prawidłowy dobór preparatu leczniczego, odpowiednio długi czas leczenia (3-4 tygodnie) oraz kontrola po leczeniu (kliniczna i mikologiczna).

Obecnie dostępnych jest wiele preparatów przeciwgrzybiczych z następujących grup: