Wprowadzenie

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą nawrotową dermatozą zapalną. Choroba najczęściej rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie, już w pierwszych miesiącach życia, i jest zazwyczaj postrzegana jako pierwszy objaw schorzenia alergicznego u dziecka. Według obecnej wiedzy AZS jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną w sposób złożony wielogenowy, a wpływ środowiska jest mechanizmem spustowym jej powstania. Potwierdzony jest związek atopowego zapalenia skóry u rodziców z ujawnieniem się choroby u potomstwa. Inne choroby atopowe u rodziców, takie jak astma alergiczna i alergiczny nieżyt nosa zdają się mniej wpływać na rozwój tych chorób u dzieci, co sugeruje istnienie swoistych genów w powstawaniu AZS.

Dotychczas opisano kilka genetycznie uwarunkowanych zaburzeń, z których najważniejsze to niedobór filagryny – białka tworzącego spoiwo keratynocytów w naskórku. Prowadzi to do nadmiernej utraty wody ze skóry, braku lipidów, czyli do znacznej suchości skóry. Towarzyszą temu zaburzenia immunologiczne w skórze, brak białek stanowiących naturalną obronę przeciwdrobnoustrojową, co prowadzi do nadkażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, wtórnej alergizacji i w konsekwencji do rozwoju stanu zapalnego skóry.

Znaczny świąd towarzyszący tym zaburzeniom prowadzi do drapania, a to z kolei powoduje mechaniczną degranulację komórek tucznych i uwalnianie cytokin zapalnych napędzających błędne koło procesu zapalnego. Odpowiednie leczenie chorego dziecka jest procesem przewlekłym i stanowi duże wyzwanie dla lekarza, jest również trudne dla rodziców oczekujących szybkich rezultatów.

Skupianie się głównie na eliminacji potencjalnych alergenów (przede wszystkim pokarmowych) nie przynosi oczekiwanych rezultatów, a znaczne, często bezzasadne ograniczenia żywieniowe matek karmiących zwiększają tylko stres, który sam w sobie jest czynnikiem spustowym zmian zapalnych skóry.^1,2

Patomechanizm atopowego zapalenia skóry

Jednym z podstawowych mechanizmów patogenetycznych tej przewlekłej choroby jest zaburzenie funkcji bariery naskórkowej. Istnieją dwie teorie powstawania zmian zapalnych w atopowym zapaleniu skóry:

1. Według pierwszej z nich pierwotne jest uszkodzenie immunologiczne z udziałem IgE, a stan zapalny skóry jest konsekwencją tych zaburzeń.

2. Według drugiej dysfunkcja bariery naskórkowej umożliwiająca penetrację alergenów i czynników drażniących z otoczenia jest pierwotnym czynnikiem w etiopatogenezie wyprysku.

Wiele faktów przemawia za większym udziałem drugiej teorii w powstawaniu choroby:

• skóra wolna od zmian wypryskowych i bez stanu zapalnego wykazuje istotne zaburzenia bariery naskórkowej polegające na ścieczeniu, suchości i świądzie

• leczenie emolientami łagodzi zaburzenia i często stanowi skuteczne leczenie przeciwzapalne AZS.

W AZS mamy do czynienia z nieprawidłową budową bariery naskórkowej (często związaną z mutacją w genie filagryny), co prowadzi do zmniejszonego nawodnienia warstwy rogowej i zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody. Samo zmniejszone uwodnienie warstwy rogowej nie wystarcza do ułatwienia penetracji antygenu, ale zmniejszone wytwarzanie produktów filagryny – kwaśnych metabolitów – może prowadzić do wzrostu pH warstwy rogowej i zwiększenia aktywności proteaz serynowych.

Najbardziej spektakularnym przykładem znaczenia nadmiernej czynności proteazy serynowej jest zespół Nethertona. W zespole tym brak inhibitora proteazy serynowej prowadzi do ciężkiego przebiegu AZS, spowodowanego defektem bariery naskórkowej, niedoborem enzymów przetwarzających lipidy, zaburzeniem wytwarzania ceramidów – głównej molekuły utrzymującej wodę w przestrzeni międzykomórkowej koperty rogowej.

Globalny ubytek lipidów warstwy rogowej koreluje z obserwowanym zmniejszeniem zewnątrzkomórkowej podwójnej warstwy lipidowej. Zwiększenie aktywności proteazy serynowej spowodowane prawdopodobnie wzrostem pH powoduje powstanie pierwotnych cytokin. Jest to pierwszy krok kaskady cytokinowej, która zapoczątkowuje odpowiedź zapalną.

Wnikanie antygenu przez uszkodzoną skórę nasila stan zapalny. Niektóre antygeny są szczególnie związane z powstawaniem atopowego zapalenia skóry, np. alergeny naskórka kota, roztoczy kurzu domowego i karaluchów, które same pobudzają czynność proteazy serynowej.

W atopowym zapaleniu skóry ważnym czynnikiem nasilającym stan zapalny jest niesprawna odpowiedź przeciwbakteryjna skóry. Zależy to od kilku czynników: uszkodzona bariera naskórkowa (defekt filagryny i ceramidów) powoduje, że penetracja bakterii jest zwiększona, stwierdza się też znaczne niedobory w zakresie białek przeciwdrobnoustrojowych fizjologicznie obecnych w skórze, czyli katelicydyn i defensyn. Defensyny stanowią grupę antybiotyków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, przeciwgrzybiczego i przeciwwirusowego. Cytokiny, takie jak interleukina (IL) 4 i IL-13 ograniczają ekspresję β-defensyn w obrębie skóry chorych na AZS.^3,4 W związku z tym częstą cechą atopowego zapalenia skóry jest kolonizacja przez bakterię Staphylococcus aureus. Z czasem nietoksynotwórcze szczepy S. aureus mogą być zastąpione przez szczepy wytwarzające enterotoksynę. Szczepy te często wywołują zakażenia kliniczne, toksyny wywołują silny świąd, są źródłem superantygenów prowadzących do steroidooporności, nasilenia wytwarzania całkowitego IgE oraz swoistych IgE przeciwko egzotoksynom gronkowcowym. Gronkowce dodatkowo wytwarzają decyklazy – enzymy hamujące syntezę ceramidów, uszkadzając jeszcze bardziej niesprawną barierę naskórkową.^6,7

Dobrze poznanym czynnikiem nasilającym atopowe zapalenie skóry jest również stres psychiczny.

Stan zapalny w AZS wynika więc z wrodzonych i nabytych uszkodzeń bariery naskórkowej oraz zaburzeń w układzie immunologicznym polegających na odpowiedzi Th2-zależnej. Konsekwencją uszkodzenia bariery może być przezskórne wnikanie antygenów wywołujących astmę i alergiczny nieżyt nosa. Leczenie naprawcze bariery może zatem przyczynić się do zablokowania postępu procesu chorobowego.