Różnicowanie

Różnicować należy przede wszystkim z innymi formami wyprysku: kontaktowym, wypryskiem z podrażnienia oraz z łojotokowym zapaleniem skóry. Łojotokowe zapalenie skóry we wczesnym niemowlęctwie jest często bardzo trudne do odróżnienia od atopowego zapalenia skóry, ale leczenie obu postaci w tym wieku jest podobne, więc często, mimo że nie możemy ustalić jednoznacznego rozpoznania, możemy je skutecznie leczyć. Inne choroby, o których należy pamiętać, to łuszczyca i grzybica oraz świerzb.

U chłopców wyprysk atopowy może być objawem genetycznie uwarunkowanego zaburzenia odporności – zespołu Wiskotta-Aldricha. Zmiany skórne o charakterze przypominającym AZS mogą też być objawem choroby nowotworowej – histiocytozy. U dorosłych postać erytrodermiczną należy różnicować z chłoniakiem skóry.

Leczenie

Leczenie jest wielokierunkowe i w dużym stopniu zależy od fazy i nasilenia zmian zapalnych skóry. Niewątpliwie najważniejszym postępowaniem, stosowanym u wszystkich chorych, jest właściwa pielęgnacja skóry polegająca na naprawie uszkodzonej bariery naskórkowej, unikaniu czynników zaostrzających oraz walce z nadkażeniami.¹⁰

Pielęgnacja skóry – przywracanie prawidłowego działania bariery naskórkowej

Podstawowym leczeniem jest prawidłowa pielęgnacja skóry polegająca na oczyszczaniu skóry dziecka za pomocą letniej kąpieli z dodatkiem delikatnych środków myjących bez dodatku mydła, stosowaniu emolientów odpowiednio dobranych do rodzaju skóry dziecka kilkakrotnie w ciągu dnia (w zależności od potrzeby) oraz prawidłowej pielęgnacji: unikaniu czynników zaostrzających, takich jak wełna, tkaniny syntetyczne, barwniki w tkaninach mających kontakt ze skórą dziecka, roztocza kurzu domowego, dym tytoniowy. U dużej części chorych możemy ograniczyć się do tego leczenia i jest ono skuteczne. Niestety, często emolienty używane w tym celu traktowane są jedynie jak mało ważne kosmetyki, a nie jak leki, którymi są w tym przypadku.

Nazwa emolienty wywodzi się z łacińskiego – środek do wygładzania skóry, powodowania, że staje się ona delikatniejsza. Nazwa emolient jest często używana jako synonim środka nawilżającego, jednak emolient jest pojęciem nieco szerszym. Niewątpliwie skuteczne nawilżenie skóry ma pierwszorzędne znaczenie w pielęgnacji skóry atopowej, gdyż redukuje suchość, złuszczanie, szorstkość oraz zmniejsza uczucie świądu. Nawilżanie polega na stosowaniu preparatów okluzyjnych (niepozwalających na wysuszenie skóry przez parowanie, czyli redukujących przezskórną utratę wody [transepidermal water loss, TEWL]). Najskuteczniejszym preparatem jest wazelina (bardzo dobrze tolerowana), redukująca TEWL w 98%, stosowane są też: lanolina, oleje mineralne, silikon (dimetykon) – redukują TEWL w 20-30%.

Ważne jest też ściągnięcie dodatkowej porcji wody do skóry i utrzymanie jej tam: stosowane są w tym celu substancje poliowe – humektanty, najskuteczniejszy z nich jest glicerol, inne to sorbitol, mannitol, mocznik, kwas mlekowy. Przez stosowanie emolientów uzyskujemy dodatkowo zmiękczanie skóry dzięki wypełnieniu „pęknięć” lipidami za pomocą kwasów tłuszczowych, cholesterolu i ceramidów. Ceramidy są kluczowymi lipidami naskórkowymi, których brak w AZS prowadzi do utraty integralności skóry i jest jedną z głównych przyczyn stanu zapalnego skóry. Lipidy pozyskuje się z oleju kokosowego, palmowego i lanoliny.

Pojawiły się na rynku nowe emolienty szczególnie bogate w ceramidy (pseudoceramidy, kwasy tłuszczowe i cholesterol w optymalnym stosunku 3:1:1, o nazwie Epiceram).¹¹

Preparaty do pielęgnacji skóry atopowej często zawierają mocznik, który jest naturalnym składnikiem warstwy rogowej naskórka. Działa on jako czynnik nawilżający bądź złuszczający w zależności od zastosowanego stężenia. U wielu osób jednak, zwłaszcza w nasilonym stanie zapalnym, może działać podrażniająco (może to być działanie przejściowe).

Do wielu produktów dodawane są roślinne substancje o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym, antyutleniającym pozyskiwane z owsa, aloesu, żywokostu, również polifenole. Należy pamiętać, że wiele z tych substancji dodatkowych może działać podrażniająco w ostrym stanie zapalnym, jednak po ustąpieniu ostrego stanu mogą być dobrze tolerowane i przyczyniać się do skuteczniejszego działania leczniczego.

Emolienty są dostępne w różnych formach: lotionów, kremów (70% wody w 30% tłuszczu) i maści (30% wody w 70% tłuszczu) (jest to starsza generacja) oraz w postaci crelo (15% tłuszczu w 85% wody), lipokremu (30% wody w 70% tłuszczu, ale nadal konsystencja kremu) i kremu nanocząsteczkowego – 5 razy mniejsze kropelki tłuszczu, co pozwala na głębsze wniknięcie do skóry (nowa generacja).

Istnieje bardzo duży wybór emolientów, należy dobrać odpowiedni preparat do aktualnego stanu skóry pacjenta i stosować go odpowiednio często, najlepiej co 4 godziny przy widocznych zmianach skórnych oraz 1-2 razy dziennie na skórę pozornie zdrową. Ten sam chory może wymagać innego typu emolientów w zależności od wielu czynników, takich jak: stopień nasilenia procesu zapalnego, pora roku, wiek, obecność nadkażeń, należy więc czasem rewidować zalecenia dotyczące pielęgnacji skóry w danym momencie.

Emolienty przez przywrócenie integralności uszkodzonej bariery naskórkowej skutecznie zmniejszają świąd, suchość skóry oraz zapobiegają zakażeniom. Mogą jednak, jako substancje stosowane na chorą skórę, wykazywać działania niepożądane. Najczęstsze z nich to subiektywne uczucie pieczenia, kłucia. Miejscami najbardziej narażonymi są skóra twarzy oraz miejsca bardzo podrapane. Niektóre konserwanty, takie jak kwas benzoesowy, czy substancje nawilżające, takie jak mocznik, kwas mlekowy, są dobrze znane z wywoływania takich objawów.^12,13

Wszystkie środki kosmetyczne mogą być również potencjalnymi alergenami wywołującymi alergię kontaktową, jednak praktycznie dzieje się tak jedynie w przypadku środków zapachowych i konserwantów. Dość długo lanolina była podejrzewana o powodowanie częstych alergii kontaktowych, ale okazała się pod tym względem bezpieczna.

Bardzo ważne jest skuteczne oczyszczanie skóry atopowej, głównie mechanicznie za pomocą gąbki lub rękawicy w trakcie kąpieli w niezbyt ciepłej wodzie (wysoka temperatura może zaostrzać zmiany) z dodatkiem emolientów zastępujących mydło. Po delikatnym (unikać tarcia) osuszeniu skóry na jeszcze lekko wilgotną powierzchnię należy nałożyć emolient w odpowiedniej ilości, gdyż inaczej kąpiel będzie działała wysuszająco.

Unikanie czynników zaostrzających

Kolejnym elementem leczenia jest unikanie czynników zaostrzających, a więc wysokiej temperatury, pocenia, wełny i ubrań z tkanin syntetycznych. Palenie tytoniu w obecności dziecka, ale także przebywanie w pobliżu osób palących tytoń poza domem jest istotnym czynnikiem pogarszającym stan skóry. W czasie miesięcy zimowych dodatkowe nadmierne wysuszenie skóry wymaga odpowiedniej pielęgnacji.

Roztocza kurzu domowego oraz antygeny karaluchów są znanym czynnikiem pogarszającym stan skóry, wobec czego konieczna jest redukcja ilości tych alergenów w otoczeniu każdego chorego na atopowe zapalenie skóry.