Dostęp Otwarty

Minisympozjum – reumatologia dzieciĘca

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Zbigniew Żuber

Oddział Dzieci Starszych z pododdziałami Neurologii, Pulmonologii, Reumatologii i Rehabilitacji, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy św. Ludwika 

Adres do korespondencji: dr n. med. Zbigniew Żuber, Oddział Dzieci Starszych z pododdziałami Neurologii, Pulmonologii, Reumatologii i Rehabilitacji, Wojewódzki SpecjalistycznySzpital Dziecięcy św. Ludwika 31-503 Kraków, ul. Strzelecka 2 e-mail: zbyszekzuber@interia.pl

Pediatr Dypl. 2012;16(2):23-32

Słowa kluczowe

choroby reumatyczne, zapalenie stawów, MIZS, leczenie biologiczne

Streszczenie

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest najczęstszą artropatią wieku dziecięcego. Jest to heterogenna grupa chorób o przewlekłym charakterze, w przeważającej części o podłożu autoimmunologicznym. Może wystąpić w każdym okresie wieku rozwojowego. Bardzo szeroka symptomatologia stwarza problemy diagnostyczne, zwłaszcza w początkowym okresie rozwoju choroby. Skuteczność leczenia zależy od szybkiego wdrożenia właściwego postępowania terapeutycznego. W przypadkach opornych na standardowe leczenie skuteczną alternatywą jest leczenie biologiczne.

Wprowadzenie

W powszechnej opinii przeważa pogląd, że choroby reumatyczne występują prawie wyłącznie u dorosłych, szczególnie często w wieku podeszłym. Musimy jednak pamiętać, że u 2-10% osób z chorobami reumatycznymi pierwsze objawy występują przed 16 r.ż. Nowa era w diagnostyce i najnowsze osiągnięcia w dziedzinie terapii stanowią inny poziom odniesienia wobec problemów reumatologii dziecięcej, większe możliwości wytyczają nowe wyzwania. W ostatnim półwieczu obserwujemy zmianę profilu chorób reumatycznych, dominujące jednostki chorobowe, takie jak gorączka reumatyczna, występują sporadycznie, natomiast nastąpił znaczny wzrost częstości występowania chorób z kręgu autoimmunologicznych. Prawie całkowite wyeliminowanie gorączki reumatycznej (GR) zawdzięczamy znakomitej jakości opieki pediatrycznej, profilaktyce prozdrowotnej oraz znaczącej poprawie standardu życia społeczeństwa. Uzasadniona jest nadzieja, że podobnie jak w przypadku GR, uda się w najbliższych latach znacząco poprawić system opieki nad dziećmi z aktualnie dominującymi chorobami reumatycznymi.

Pierwsze doniesienia dotyczące wystąpienia zapalenia stawów w wieku młodzieńczym zanotowano w drugiej połowie XIX wieku. Pierwsze doniesienie Cornila sytuowało początek zapalenia stawów u 29-letniej chorej w 12 r.ż. Diamant-Berger na podstawie obserwacji 35 chorych na zapalenie stawów u 3 wyodrębnił inny przebieg choroby związany z początkiem w wieku dziecięcym, wyróżnił odrębności: zajęcie dużych stawów, samoistne okresy zaostrzeń i remisji, a także zaburzenia wzrastania. Klasyczny opis choroby odpowiadający MIZS podał Still w 1897 roku, ponadto wyodrębnił na podstawie obserwacji 12 chorych na tzw. systemową postać MIZS, nazywaną nadal chorobą Stilla.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów jest najczęstszą chorobą reumatyczną w wieku rozwojowym. Nie jest to jedna klasyczna jednostka chorobowa, ale heterogenna grupa chorób objętych wspólną klasyfikacją przede wszystkim ze względu na wiek występowania objawów klinicznych. Klinicznie MIZS może się objawić jako stosunkowo łagodna, ogólnie dobrze rokująca choroba z zajęciem pojedynczych dużych stawów, ale może wystąpić nagle jako choroba o bardzo ciężkim przebiegu i złym rokowaniu na przykład w postaci systemowego MIZS.

MIZS w dużym uproszczeniu odpowiada reumatoidalnemu zapaleniu stawów (RZS) u dorosłych, jednak jest pojęciem znacznie szerszym, ponieważ zawiera także inne jednostki chorobowe u dorosłych klasyfikowane osobno, takie jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS). MIZS w stosunku do RZS to nie tylko inny system klasyfikacji i nazewnictwa, ale przede wszystkim inny zestaw objawów klinicznych. Charakterystyczne dla MIZS jest w większości zajęcie niesymetryczne dużych stawów, rzadko obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgM (RF) oraz rzadko zajęcie kręgosłupa szyjnego. Wczesnym objawem jest występowanie przykurczów mięśniowych. Inny jest przebieg choroby, inny rodzaj powikłań, ale także inny kompleksowy system leczenia i opieki, który musi odpowiadać specyfice rosnącego organizmu. Celem leczenia MIZS jest nie tylko zahamowanie postępu przewlekłej choroby reumatycznej, ale przede wszystkim przywrócenie pełnej sprawności funkcjonalnej dziecka w społeczeństwie, maksymalna poprawa jakości życia.

Epidemiologia

MIZS jest najczęściej występującą grupą przewlekłych zapalnych układowych chorób tkanki łącznej o nieznanej etiologii u pacjentów w wieku rozwojowym. Występuje z częstością 2,6-13,9 na 100 000 dzieci, chorobowość 64-113,4/100 000, według szacunków amerykańskich częstość zachorowań sytuuje się między 2 a 20/100 000.1,2 W Polsce badania epidemiologiczne prowadzono jedynie w 2 województwach: łódzkim oraz kieleckim; wskaźnik zachorowalności wynosił 5-6,5 na 100 000 dzieci. Dziewczęta chorują prawie dwa razy częściej (1,5-2:1).

Rozpoznanie MIZS musi spełniać kryteria Międzynarodowej Ligi ds. Walki z Reumatyzmem (ILAR) opracowane w 1997 r.:

• wiek zachorowania przed ukończeniem 16 roku życia

• minimum 6 tygodni występowania objawów klinicznych

• wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów z tzw. listy wykluczeń, która obejmuje zakaźne, reaktywne, alergiczne i toksyczne zapalenia stawów, choroby rozrostowe, inne zapalne choroby tkanki łącznej, artropatie w chorobach krwi i chorobach metabolicznych, układowe niezapalne choroby tkanki łącznej, artropatie w chorobach immunologicznych, gościec psychogenny i fibromialgię.3

Etiopatogeneza

MIZS jest heterogenną grupą chorób autoimmunologicznych o nieznanej etiologii, rozwijających się u osób o swoistych predyspozycjach genetycznych w sprzyjających warunkach biologicznych (środowisko, zakażenia, urazy). W etiopatogenezie choroby podkreśla się rolę czynników genetycznych, takich jak płeć, allele HLA klasy I i II, geny kodujące. Na skutek rozwijających się reakcji immunologicznych następuje wytwarzanie autoprzeciwciał, zachodzą istotne zmiany w zakresie wytwarzania cytokin, cząsteczek adhezyjnych i białek sygnałowych. Mechanizm zmian zapalnych w chorobie nie jest całkowicie poznany. Przewlekły proces zapalny inicjowany i podtrzymywany jest przez reakcje immunologiczne, nadmierną aktywację komórek NK, limfocytów T i makrofagów. Aktywacja limfocytów T za pośrednictwem komórek prezentujących antygen (APC) jest istotnym czynnikiem rozwoju reumatoidalnego procesu zapalnego. Aktywowane komórki uwalniają substancje biologicznie czynne, głównie cytokiny prozapalne oraz inne cząsteczki regulujące odpowiedź immunologiczną, zmniejszone jest natomiast wytwarzanie cytokin przeciwzapalnych. Najważniejszą rolę wśród cytokin prozapalnych odgrywa TNF, stymulujący wytwarzanie innych cytokin prozapalnych, m.in. IL-1 i IL-6 oraz proteaz uszkadzających chrząstkę stawową.

W odróżnieniu od pozostałych postaci klinicznych MIZS mających cechy chorób autimmunologicznych systemowe MIZS (sMIZS) ma odmienną etiopatogenezę. Zaburzenia genów wrodzonej odporności prowadzą do rozwoju choroby autozapalnej z następstwami w postacie zahamowania ekspresji genów komórek NK, limfocytów T, a także procesów biologicznych związanych z MHC klasy II i zaburzeniem prezentacji antygenów. W sMIZS obserwowana jest nadmierna aktywacja genów wrodzonej odporności związanych z IL-6 i receptorami toll-like IL-1R oraz receptorów aktywowanych proliferatorami peroksysomów typu γ (PPAR). Autozapalną etiopatogenezę sMIZS potwierdza rzadkie występowanie antygenowo swoistych autoreaktywnych limfocytów T i B, w aktywnej fazie choroby wzrasta liczba niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych oraz niedojrzałych prekursorów komórek mielomonocytoidalnych. Istnieje znaczna różnica w profilach białkowych (swoisty wzór proteomów) w fazie aktywnej choroby (duże stężenie białek pochodzących z aktywowanych granulocytów obojętnochłonnych i monocytów) i remisji w sMIZS. Na podstawie różnic w ekspresji genów komórek jednojądrowych krwi obwodowej (PBMC) można wyróżnić co najmniej 2 podgrupy kliniczne w obrębie sMIZS.4-6

Klasyfikacja i kryteria rozpoznania MIZS

MIZS występuje w postaci kilku typów choroby w zależności od obrazu klinicznego jej początku (pierwsze 6 miesięcy). Ważnym elementem różnicującym jest liczba zajętych stawów. Zgodnie z kryteriami ILAR wyróżniamy następujące typy początku:

1. Systemowy (układowy, uogólniony, systemic onset). Kryteria rozpoznania: zapalenie 1 lub więcej stawów, 2 tygodnie gorączki oraz co najmniej 1 z poniższych objawów: wysypki przelotne (rash), hepato- i/lub splenomegalia, limfadenopatia, zapalenie błon surowiczych (zapalenie stawów może nie występować w początkowym okresie choroby).