Dostęp Otwarty

Więcej dyskusji toczy się wokół trendu zmiany wieku dojrzewania i wpływu otyłości na rozwój płciowy u chłopców. Ostatnie badania epidemiologiczne nad chłopcami przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych nie pozwalają na dokładne wskazanie początku dojrzewania, ponieważ rozwój narządów płciowych oceniany był w skali SMR metodą oglądania, a nie palpacyjnie. Dane zebrane na podstawie oceny rozwoju płciowego w skali Tannera (SMR) wskazują, że u chłopców otyłość powoduje opóźnienie początku dojrzewania,16 ale dane uzyskane metodą orchidometrii wskazują, że jednak przyspiesza początek dojrzewania o około 0,5 roku.9

Kolejność następujących po sobie etapów dojrzewania jest przewidywalna. Pokwitanie u dziewcząt rozpoczyna się typowo od telarche, czasami asymetrycznej, która zazwyczaj o około 1-1,5 roku poprzedza pojawienie się owłosienia płciowego (tab. 1, ryc. 4),4,11 choć pubarche może wystąpić w pierwszej kolejności lub obydwa te zjawiska zachodzić równocześnie.17 Menarche występuje około 2,5 roku (najczęściej w zakresie 0,5-3 lat) po telarche. Przypada to średnio na wiek 12,6 roku u dziewcząt rasy białej oraz na 12,1 roku u Arfoamerykanek o prawidłowej masie ciała. U dziewcząt pochodzenia meksykańskiego wiek wystąpienia menarche jest pośredni.4 Pokwitaniowy skok wzrostowy (ryc. 4) rozpoczyna się we wczesnym okresie dojrzewania i trwa 2-3 lata, przy czym szczyt prędkości wzrastania wypada przed osiągnięciem pełnej dojrzałości płciowej.11,18

Small 20310

Rycina 4. Zależność między występowaniem głównych etapów dojrzewania a prędkością wzrastania w okresie pokwitania. Wykres górny: Po nieznacznym spowolnieniu wzrastania pokwitanie u dziewcząt rozpoczyna się od rozwoju piersi. Wkrótce rozpoczyna się rozwój owłosienia łonowego i dochodzi do przyspieszenia tempa wzrostu. Przyrost wzrostu osiąga prędkość szczytową na około rok przed menarche. Z aktualnych danych dotyczących występowania kolejnych etapów dojrzewania u dziewcząt o prawidłowej masie ciała (tab. 1) wynika, że przypada ona na wiek o około 0,25 roku (stadium 3 owłosienia łonowego) do 0,5 roku (stadium 2 rozwoju piersi) młodszy niż wskazują na to opracowania z 1985 roku (Tanner i Davies, 1985).11
Wykres dolny: Po niewielkim spowolnieniu tempa wzrostu pokwitanie u chłopców rozpoczyna się od powiększenia jąder, które wchodzą w stadium 2 rozwoju płciowego (objętość >3 ml). Wkrótce następuje rozwój owłosienia łonowego i przyspiesza prędkość wzrastania. Tempo wzrostu u chłopców osiąga prędkość szczytową, gdy rozwój jąder nie wchodzi jeszcze w stadium 5 (objętość 12 ml). Aktualne dane szacunkowe dotyczące wieku chłopców, gdy owłosienie łonowe osiąga stadium 3 rozwoju (tab. 1), wskazują na wiek o 0,5 roku młodszy niż dane opracowane w 1985 roku. Zmodyfikowano na podstawie Bock i Rosenfield18 oraz Tanner i Davies.11

rycina 4. Zależność między występowaniem głównych etapów dojrzewania a prędkością wzrastania w okresie pokwitania. Wykres górny: Po nieznacznym spowolnieniu wzrastania pokwitanie u dziewcząt rozpoczyna się od rozwoju piersi. Wkrótce rozpoczyna się rozwój owłosienia łonowego i dochodzi do przyspieszenia tempa wzrostu. Przyrost wzrostu osiąga prędkość szczytową na około rok przed menarche. Z aktualnych danych dotyczących występowania kolejnych etapów dojrzewania u dziewcząt o prawidłowej masie ciała (tab. 1) wynika, że przypada ona na wiek o około 0,25 roku (stadium 3 owłosienia łonowego) do 0,5 roku (stadium 2 rozwoju piersi) młodszy niż wskazują na to opracowania z 1985 roku (Tanner i Davies, 1985).11 Wykres dolny: Po niewielkim spowolnieniu tempa wzrostu pokwitanie u chłopców rozpoczyna się od powiększenia jąder, które wchodzą w stadium 2 rozwoju płciowego (objętość >3 ml). Wkrótce następuje rozwój owłosienia łonowego i przyspiesza prędkość wzrastania. Tempo wzrostu u chłopców osiąga prędkość szczytową, gdy rozwój jąder nie wchodzi jeszcze w stadium 5 (objętość 12 ml). Aktualne dane szacunkowe dotyczące wieku chłopców, gdy owłosienie łonowe osiąga stadium 3 rozwoju (tab. 1), wskazują na wiek o 0,5 roku młodszy niż dane opracowane w 1985 roku. Zmodyfikowano na podstawie Bock i Rosenfield18 oraz Tanner i Davies.11

Pokwitanie u chłopców rozpoczyna się typowo od powiększenia jąder.7 Następnym etapem jest u nich pubarche: w ciągu 1-1,5 roku od powiększenia jąder u większości chłopców następuje stadium 3 owłosienia łonowego (tab. 1, ryc. 4).11 Pokwitaniowy skok wzrostowy przypada na stadium 3 i 4 rozwoju narządów płciowych. W tym czasie występuje również spermarche.19 Dalsza maskulinizacja, w tym pojawienie się owłosienia na twarzy i zmiana brzmienia głosu, następuje wtedy, gdy rozwój narządów płciowych odpowiada stadium 4.

Prawidłowa zmienność postępów dojrzewania obejmuje asymetrię rozwoju piersi lub jąder (w tym jednostronne wyprzedzenie o jeden okres na początku dojrzewania) i ginekomastię (rozwój tkanki gruczołowej sutków u chłopców). Ginekomastia okresu dojrzewania występuje u około 50% chłopców. Rozpoczyna się po zapoczątkowaniu rozwoju narządów płciowych (w większości przypadków przypada na stadium 3-4 rozwoju owłosienia łonowego) i utrzymuje zazwyczaj krócej niż rok.20

Przyrost wzrostu w odniesieniu do pokwitania

Przed rozpoczęciem pokwitania następuje stopniowe niewielkie spowolnienie wzrastania (ryc. 4).11,18 Synteza hormonów płciowych w okresie dojrzewania (zarówno estrogenów, jak i testosteronu) pobudza wzrastanie bezpośrednio i pośrednio, zwiększając syntezę hormonu wzrostu. Pokwitaniowy skok wzrostowy wykazuje większą zgodność z okresem pokwitania niż z wiekiem chronologicznym (ryc. 4).

U dziewcząt pokwitaniowy skok wzrostowy rozpoczyna się wtedy, gdy rozwój piersi i owłosienia łonowego odpowiadają stadium 2 w skali Tannera. Szczytowa prędkość wzrastania przypada u dziewcząt na stadium 3 rozwoju piersi i owłosienia łonowego, tj. na około rok przed menarche, osiągając blisko 8,25 cm/rok. Choć po menarche następuje spowolnienie wzrastania, przyrost wzrostu u dziewcząt sięga jeszcze średnio 7 cm. Wzrost wynosi około 99% ostatecznego wtedy, gdy wiek kostny odpowiada 15 r.ż.

U chłopców pokwitaniowy skok wzrostowy rozpoczyna się około 2 lata później niż u dziewcząt. Chłopcy zaczynają rosnąć szybciej, począwszy od 2 stadium rozwoju narządów płciowych i owłosienia łonowego.11 Średnia szczytowa prędkość wzrastania przypada u nich na 3 oraz 4 stadium rozwoju narządów płciowych i owłosienia łonowego i wynosi 9,5 cm/rok, jest więc większa niż u dziewcząt. Wzrastanie jest w 99% zakończone wtedy, gdy wiek kostny odpowiada 17 r.ż. Dłuższy okres wzrastania przedpokwitaniowego oraz większa szczytowa prędkość skoku pokwitaniowego składają się na typowe różnice wzrostu między obu płciami.

Aby rozpoznać zaburzenia wzrastania u dziecka, istotne jest nanoszenie warości jego wzrostu na odpowiednie siatki wzrostu. Zwykłe siatki centylowe, opracowane na podstawie danych przekrojowych, są użyteczne do rozpoznawania odchyleń od wzorca wzrostu oznaczających patologię u dzieci w okresie przedpokwitaniowym.21 Umieszczono na nich jednak średnie zakresy wzrostu, które nie odzwierciedlają kształtu krzywej wzrastania w okresie dojrzewania, gdy dzieci w różnym wieku rozpoczynają i kończą skok pokwitaniowy. W celu prawidłowej interpretacji wzrastania w odniesieniu do stadium dojrzałości płciowej dla dzieci po 9 r.ż. potrzebne są karty wzrostu opracowane na podstawie długotrwałych badań (ryc. 4).11,18 Zatrzymanie wcześniej prawidłowego wzrastania u nastolatka jest zjawiskiem nieprawidłowym i wymaga wszechstronnej oceny w kierunku zaburzeń endokrynologicznych, metabolicznych i układowych.

Wzrost jest w znacznej mierze uwarunkowany genetycznie, dlatego wzrost docelowy u zdrowych dzieci można z grubsza oszacować na podstawie wzrostu rodziców, po uwzględnieniu średnich różnic wzrostu między mężczyznami a kobietami: wzrost docelowy = średni wzrost rodziców + 6,5 cm u chłopców i – 6,5 cm u dziewcząt. Potencjał wzrostu można określić dokładniej na podstawie wieku kostnego.22 Stopień dojrzałości układu kostnego jest odwrotnie proporcjonalny do ilości pozostałej nasadowej chrząstki wzrostowej. Wiadomo, jaki odsetek wzrostu ostatecznego osiągany jest na poziomie danego wieku kostnego, docelową wysokość ciała można więc oszacować, dzieląc aktualną wysokość ciała dziecka przez tę wartość procentową.22 Na przykład, gdy wiek kostny odpowiada 10 r.ż., zdrowe dziewczęta osiągają 86,2% (chłopcy 78,4%) wzrostu docelowego z dokładnością predykcyjną wynoszącą 3 cm (odchylenie standardowe, SD) niezależnie od tego, czy mają w rzeczywistości 9, czy 11 lat. Gdy wiek kostny odpowiada 13 r.ż., zdrowe dziewczęta osiągają 95,8% wzrostu docelowego (chłopcy 87,6%) z dokładnością predykcyjną 1,7 cm SD niezależnie od tego, czy mają 12, czy 14 lat. Interpretację wieku kostnego dla potrzeb przewidywania wzrostu najlepiej przeprowadzi endokrynolog dziecięcy.

Prawidłowy cykl miesiączkowy

Cykl miesiączkowy należy uważać za równie ważny jak parametry życiowe określane badaniem przedmiotowym.23 Niedojrzałość osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadowej (hypothlamic-pituitary-gonadal, HPG) sprawia, że przez około 2 lata po menarche cykle miesiączkowe są w około 50% bezowulacyjne lub z zatrzymaną owulacją.24 Ten fizjologiczny brak owulacji okresu pokwitania przyczynia się do większej nieregularności i dłuższego cyklu miesiączkowego we wczesnych latach po menarche w porównaniu z cyklem u dorosłych kobiet. Czas trwania około 50% cyklów bezowulacyjnych jest jednak prawidłowy, a więc regularność miesiączkowania jest większa, niż wynikałoby to z częstości owulacji. Jak z tego wynika, regularne występowanie miesiączek nie świadczy o prawidłowej owulacji. Choć czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałej cykliczności miesiączkowania jest bardzo zróżnicowany, u dwóch trzecich dziewcząt regularność miesiączkowania zbliża się do standardów dorosłości w ciągu roku po menarche. Do drugiego roku po menarche tylko u około 10% dziewcząt cykle trwają średnio krócej niż 21 lub dłużej niż 45 dni. Do piątego roku po menarche długość cyklu miesiączkowego mieści się w zakresie właściwym dla dorosłych kobiet (średnia długość cyklu 22-42 dni), a owulacja występuje w przynajmniej 75% cykli.

Zależność między pokwitaniem a zachowaniem się nastolatków

Mimo popularnego przekonania, że dojrzewanie musi być okresem zamętu, większość nastolatków nie doświadcza istotnych trudności społecznych, emocjonalnych czy behawioralnych.25 Sporadyczne eksperymentowanie czy podejmowanie ryzykownych zachowań należą do normy, podobnie jak odsunięcie się od rodziców i konflikty z nimi. Zachowanie nastolatków należy rozumieć w kontekście osobniczej wrażliwości, wychowania i interakcji w rodzinie, interakcji w grupie rówieśniczej, zmian stopnia dojrzałości mózgu oraz reakcji nastolatków na zmiany zachodzące w ich ciałach i potrzeby seksualne, stanowiące bezpośrednie następstwo dojrzewania. Fakt, że jakiś problem ujawnia się w okresie dojrzewania, nie oznacza, że jest jego bezpośrednią konsekwencją.

Korzenie wielu problemów behawioralnych pojawiających się w okresie dojrzewania można znaleźć w dzieciństwie. Choć występowanie depresji wzrasta w okresie pokwitania, u wielu doświadczających jej nastolatków wcześniej stwierdza się objawy przeciążenia psychicznego (psychological distress). Podobnie jest z młodocianymi wchodzącymi w konflikt z prawem – przeważnie także wcześniej mieli oni kłopoty w domu i w szkole.

W krajach zachodnich dziewczęta, które wcześniej osiągają dojrzałość, są bardziej popularne. Przeżywają one jednak więcej problemów emocjonalnych. Cechuje je niższa samoocena i wyższy wskaźnik depresji, niepokoju i zaburzeń odżywiania niż ich rówieśniczki. Wcześnie osiągana dojrzałość płciowa wydaje się szczególnym czynnikiem ryzyka problemów behawioralnych wśród dziewcząt z trudnościami przed okresem pokwitania w wywiadzie, gdy zawierają więcej przyjaźni i wchodzą w więcej związków z chłopcami oraz chodzą do szkół koedukacyjnych. Wcześnie dojrzewający chłopcy również cieszą się większą popularnością, są jednak bardziej zagrożeni podejmowaniem antyspołecznych i agresywnych zachowań oraz przedwczesną aktywnością seksualną, zwłaszcza wtedy, gdy zawierają przyjaźnie ze starszą od siebie młodzieżą.

Krótkotrwałe stosowanie testosteronu lub estrogenów ma bardzo niewielki wpływ na zachowanie lub nastrój nastolatków.26,27 Zmienność stężenia hormonów przyczynia się tylko w niewielkim stopniu do problemów uczuciowych nastolatków, znacznie bardziej przyczyniają się do nich uwarunkowania społeczne. Choć mało jest dowodów wskazujących, że trudności psychologiczne wynikają bezpośrednio ze zmian hormonalnych podczas prawidłowego pokwitania, zmiany dokonujące się w ciele, jeśli są niezgodne z normami społeczno-kulturowymi, mają prawdopodobnie wpływ na rozwój negatywnego obrazu ciała.

W okresie dojrzewania powszechnie występują problemy z zasypianiem oraz ciągłością snu, które w niewielkim stopniu przyczyniają się do złych wyników w nauce.28 Niedostateczna długość snu bywa spowodowana czynnikami środowiskowymi (tj. naciskami społecznymi i szkolnymi), ale istotną rolę odgrywają tu bez wątpienia czynniki wewnętrzne. W okresie dojrzewania stwierdza się 50% zmniejszenie intensywności snu głębokiego (fale wolne, delta), a 50% tych zmian zachodzi między 12 a 14 r.ż.29 Wyniki ostatnich badań wskazują, że zmiany te zależą od wieku i płci – rozpoczynają się wcześniej u dziewcząt – ale nie od stadium dojrzewania. Wysunięto hipotezę, że to przesunięcie snu stanowi objaw rozlanego przycinania synaps (redukowania liczby połączeń nerwowych) związanego z rozwojem zdolności kognitywnych właściwych dla dorosłości.