Dostęp Otwarty

Podniesiono kwestię kierunku przyczynowego zależności między rozwojem płciowym a jakością związków rodzinnych. W kilku badaniach wskazano, że dynamika rodziny może wpływać na czas wystąpienia i przebieg procesu pokwitania, przy czym u nastolatków dorastających w domach cechujących się większą liczbą konfliktów i u dziewcząt z domów, w których brakowało biologicznego ojca, dojrzewanie występowało wcześniej i zachodziło szybciej.

Wpływ dojrzewania na funkcjonowanie innych układów

Small 18675

Tabela 2. 95 centyl ciśnienia tętniczego u dziewcząt i chłopców w 1-17 r.ż. w zależności od centyla wzrostu

Oprócz klasycznych cech dojrzewania układu rozrodczego towarzyszące pokwitaniu zmiany stężenia steroidów płciowych prowadzą do modyfikacji funkcjonowania wielu innych układów. U przedstawicieli obydwu płci obserwuje się niewielki wzrost stężenia hemoglobiny ze średniej wartości 12,5 g/dl (125 g/l) u 2-6-letnich dzieci do średnio 13,5 g/dl (135 g/l) w okresie późnego dzieciństwa i wczesnej dorosłości. Masa krwinek czerwonych wzrasta dalej podczas pokwitaniowego skoku wzrostowego, przy czym dorośli mężczyźni osiągają ostatecznie nieco wyższe wartości stężenia hemoglobiny (13,5-17,5 g/dl [135-175 g/l]) od stwierdzanych u kobiet (12,0-15,5 g/dl [125-155 g/l]), które pozostają prawie niezmienione od środkowego okresu dojrzewania.30 Całkowita aktywność fosfatazy zasadowej okresowo zwiększa się nawet do 525 U/l (8,8 µkat/l) u dziewcząt i 585 U/l (9,8 µkat/l) u chłopców, co odzwierciedla dużą aktywność osteoblastyczną towarzyszącą szybkiemu wzrostowi kości.30 Frakcja kostna fosfatazy zasadowej osiąga szczyt stężenia w 3 stadium dojrzewania zarówno u dziewcząt (średnio 80 µg/l), jak i u chłopców (100 µg/l).31 We wczesnym okresie dojrzewania stężenie cholesterolu całkowitego osiąga szczyt, natomiast stężenie frakcji lipoprotein o małej gęstości jest największe w późniejszej fazie dojrzewania.32 Stężenie frakcji cholesterolu lioprotein o dużej gęstości pozostaje stosunkowo stałe, choć u chłopców zaznacza się nieznaczne zmniejszenie między wczesnym a środkowym okresem dojrzewania. Powoli zwiększa się stężenie triglicerydów. Stopniowo wzrasta ciśnienie tętnicze.33 Ważne jest przeprowadzenie oceny ciśnienia tętniczego w odniesieniu do wartości prawidłowych dla płci, wzrostu i wieku z przyjęciem 95 centyla jako kryterium oddzielającym wartości prawidłowe wymagających dalszych badań (tab. 2). Stężenia reniny i aldosteronu w surowicy znacznie się zmniejszają, natomiast hormonów tarczycy, wapnia i fosforu zmniejszają się nieznacznie przez całe dzieciństwo, aby po zakończeniu dojrzewania osiągnąć wartości jak u dorosłych.

Rozpoznawanie zaburzeń dojrzewania

Zaburzenia można rozpoznać wtedy, gdy dojrzewanie (lub miesiączkowanie) zaczyna się zbyt wcześnie, zbyt późno, przebiega zbyt gwałtownie lub za mało intensywnie. Choć pełne omówienie zaburzeń dojrzewania nie jest w zakresie tego artykułu, zostaną przedstawione ogólne zasady rozpoznawania i odróżniania tych zaburzeń od prawidłowego przebiegu.

Dojrzewanie zbyt wczesne: pokwitanie przedwczesne

Telarche lub pubarche przed 8 r.ż. u dziewcząt oraz pubarche lub rozwój narządów płciowych przed 9 r.ż. u chłopców uważa się za przedwczesne,12 z wyłączeniem dziewcząt pochodzenia afroamerykańskiego nielatynoskiego lub meksykańskiego, u których wystąpienie telarche w 7 r.ż. jest normą (tab. 1). Szybko postępujące dojrzewanie lub towarzyszący mu pokwitaniowy skok wzrostowy wskazują na istotne klinicznie nadmierne wydzielanie hormonów płciowych. Przedwczesne dojrzewanie płciowe wiąże się z ryzykiem przedwczesnego zamykania nasad kostnych, które prowadzi do paradoksu niskiego wzrostu ostatecznego mimo wysokiego w okresie dzieciństwa.

Większość przypadków przedwczesnego dojrzewania nie wynika z poważnych przyczyn, które wymagałyby leczenia. Dwa krańcowe warianty dojrzewania – idiopatyczną przedwczesną telarche oraz idiopatyczną przedwczesną pubarche/adrenarche – spotyka się często, zwłaszcza u dziewcząt, wśród których stanowią przyczynę ponad 15% wizyt u lekarza.34

Idiopatyczna przedwczesna telarche może rozpocząć się jednostronnie lub obustronnie. Jest to zjawisko izolowane: u dotkniętych nim dziewcząt nie stwierdza się rozwoju owłosienia łonowego ani pokwitaniowego skoku wzrostowego. Rozwój piersi może wycofać się po kilku miesiącach lub utrzymywać w proporcji do wzrostu somatycznego aż do czasu rozpoczęcia prawidłowego, prawdziwego pokwitania w odpowiednim wieku. Przedwczesna telarche spowodowana jest zazwyczaj minimalnym pobudzeniem osi podwgórzowo-przysadkowo-jajnikowej z dominującym wydzielaniem FSH,35-37 należy jednak wziąć też pod uwagę znaczenie estrogenów syntetyzowanych w zgromadzonej w nadmiarze tkance tłuszczowej oraz kontakt z estrogenami egzogennymi, np. zawartymi w olejku z drzewa herbacianego przeznaczonym do stosowania miejscowego.

Przedwczesna telarche bywa jednak również pierwszym objawem postępującego, prawdziwego przedwczesnego pokwitania, co wskazuje na potrzebę ścisłej obserwacji rozwoju płciowego, prędkości wzrastania i wieku kostnego. Rozwój gruczołów sutkowych u chłopców przed wejściem w okres dojrzewania (tj. bez towarzyszącego rozwoju narządów płciowych i przed pojawieniem się owłosienia łonowego) jest zjawiskiem nieprawidłowym. Objaw taki stanowi wskazanie do wykonania badań pozwalających wykluczyć choroby wiążącej się z feminizacją, np. nowotworowej.

Przedwczesna pubarche cechuje się powoli postępującym rozwojem owłosienia łonowego lub pachowego. Może temu towarzyszyć zapach spowodowany aktywnością gruczołów apokrynowych i łagodny trądzik. Zjawiskom tym nie towarzyszy powiększenie piersi czy jąder ani pokwitaniowy skok wzrostowy. Przedwczesna pubarche może być idiopatyczna, spowodowana nadmierną wrażliwością mieszków włosowych na śladowe, prawidłowe stężenia androgenów wczesnego okresu adrenarche, przedwcześnie występującą adrenarche albo przyjmowaniem steroidów anabolicznych. Przedwczesną adrenarche rozpoznaje się na ogół wtedy, gdy przedwczesnej pubarche towarzyszy łagodne zwiększenie stężenia siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), zazwyczaj w zakresie 40-130 µg/dl (1,1-3,5 µmol/l), które przekracza górną granicę normy dla zdrowych dzieci przed rozpoczęciem adrenarche, ale mieści w zakresie normy dla zdrowych dzieci we wczesnym okresie dojrzewania.38 Wydaje się, że przyczyny zwiększonego stężenia DHEAS należy na ogół upatrywać we wczesnej dojrzałości warstwy siateczkowatej kory nadnerczy. Przedwczesna adrenarche bywa zapowiedzią zespołu policystycznych jajników (policystic ovary syndrome, PCOS) lub, rzadko, pierwszą oznaką choroby przejawiającej się wirylizacją. Wskazana jest uważna obserwacja rozwoju płciowego, prędkości wzrastania i wieku kostnego.

Pełne przedwczesne pokwitanie spowodowane jest wczesnym pobudzeniem osi HPG, ze stymulacją syntezy hormonów płciowych przez gonadotropiny. Spotyka się je pięciokrotnie częściej u dziewcząt niż u chłopców, przy czym 90% przypadków u dziewcząt rozpoznawanych jest jako idiopatyczne. Organiczne choroby ośrodkowego układu nerwowego o każdym podłożu częściej towarzyszą przedwczesnemu dojrzewaniu płciowemu u chłopców niż u dziewcząt. Jako przyczynę przedwczesnego pokwitania opisano aktywującą mutację GPR54, kluczowego czynnika w systemie sygnalizacyjnym podwzgórza regulującego uwalnianie GnRH w okresie pokwitania.39

Przedwczesne dojrzewanie płciowe w przedziale 6-8 r.ż. nie postępuje zazwyczaj szybko i może nie wymagać swoistego leczenia. Przyczynę wielu takich przypadków stanowią nadwaga i otyłość. Szybko postępujące przedwczesne dojrzewanie płciowe, zwłaszcza przed 6 r.ż., lub krwawienie z pochwy wtedy, gdy rozwój piersi odpowiada dopiero 2 stadium dojrzewania, wymagają jednak przeprowadzenia badań i leczenia.

Do innych przyczyn przedwczesnego dojrzewania płciowego należą: przedwczesne dojrzewanie niezależne od gonadotropin, spowodowane chorobami nadnerczy, gonad lub działaniem hormonów egzogennych. Do najpowszechniej spotykanych chorób z tej grupy należą: nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy (który powoduje łagodną wirylizację), zespól McCune’a-Albrighta (który powoduje zazwyczaj feminizację dziewcząt) oraz „testotoksykoza” (pierwotny rozrost komórek Leydiga, który prowadzi do łagodnej maskulinizacji u chłopców). Rzadko zdarzają się nowotwory, które należy jednak również wziąć pod uwagę.

Krwawienie z dróg rodnych przy braku rozwoju piersi raczej nie jest zależne od hormonów. Należy w tych przypadkach poszukiwać innej przyczyny, takiej jak ciało obce, wykorzystanie seksualne lub nowotwór dróg rodnych.

Dojrzewanie zbyt intensywne: choroby przebiegające z nadmiarem steroidów płciowych

Hirsutyzm, nadmierny rozwój owłosienia płciowego u kobiety (w odróżnieniu od uogólnionego nadmiernego owłosienia ciała, czyli hypertrichosis) jest wariantem normy wtedy, gdy występuje w postaci łagodnej i izolowanej. Jeśli jednak towarzyszą mu zaburzenia miesiączkowania lub jest znaczny, należy wziąć pod uwagę hiperandrogenizm, którego przyczyną jest w około 85% przypadków PCOS.40 PCOS rozpoznaje się w przypadkach niewyjaśnionego inaczej braku owulacji z hiperandrogenizmem, który pojawia się w okresie zbliżonym do pierwszej miesiączki. PCOS spowodowany jest na ogół czynnościowym hiperandrogenizmem jajnikowym. U około 50% dziewcząt dotkniętych tym zaburzeniem stwierdza się otyłość, a u 50% z nich rozwija się zespół metaboliczny.

W czasie dojrzewania u większości chłopców rozwija się przemijająca ginekomastia. Jeżeli jednak u chłopca rozwój piersi osiąga stadium typowe dla dziewcząt w połowie okresu dojrzewania (makromastia), można się spodziewać, że nie będzie on przemijający. Choć jest to zazwyczaj skrajny wariant normy, taki stopień rozwoju gruczołów piersiowych stanowi wskazanie do badań mających na celu wykluczenie nadmiaru estrogenów, niedoboru androgenów lub zaburzeń czynności wątroby.