Zapalenie wątroby: ogólne zasady postępowania

niezwiązane z zakażeniem. Charakteryzują je objawy kliniczne i zmiany patomorfologiczne o różnym nasileniu: od łagodnych i ustępujących samoistnie do ciężkich i postępujących, powodujących niewydolność wątroby, marskość lub raka wątrobowokomórkowego.

Ocena laboratoryjna

Odpowiedź wątroby na uszkodzenia powodowane przez stan zapalny jest zwykle podobna, występują jednak pewne różnice. Uszkodzone mogą być przede wszystkim komórki wątrobowe (uszkodzenie martwicze) lub drogi żółciowe, co utrudnia odpływ żółci i powoduje jej zastój. Uszkodzenie nie zawsze zaburza czynność wątroby, a objawy jej niewydolności mogą się pojawić dopiero wówczas, gdy proces martwiczy zniszczy większość komórek wątrobowych. Dostępne są testy laboratoryjne swoiste dla różnych chorób, pozwalające na ustalenie rozmaitych przyczyn zapalenia wątroby.

Badania świadczące o martwicy komórek wątrobowych

Aminotransferazy asparaginianowa (AspAT) i alaninowa (AlAT) są uwalniane do krążenia przez martwicze komórki wątrobowe, co sprawia, że ich aktywność w surowicy jest zwiększona. Aktywność AlAT jest zwykle większa od aktywności AspAT, chyba że doszło do marskości wątroby. Aktywność AspAT i AlAT w surowicy może gwałtownie się zwiększać w miarę postępowania ostrego uszkodzenia wątroby, po czym powraca do wartości prawidłowych z powodu zużycia zasobów aminotransferaz w wątrobie. Jeśli przewlekłe uszkodzenie wątroby, prowadzące do jej marskości, postępuje bardzo powoli, aktywność AspAT i AlAT może się utrzymywać w granicach prawidłowych. Ponieważ aminotransferazy wywodzą się również z mięśni, przed uznaniem, że ich zwiększona aktywność jest następstwem choroby wątroby, należy sprawdzić, czy aktywność kinazy kreatynowej i aldolazy w surowicy utrzymuje się w normie.

Badania świadczące o zastoju żółci

W następstwie utrudnienia odpływu żółci i jej zastoju może dojść do bardzo znacznego zwiększenia aktywności γ-glutamylotransferazy i fosfatazy zasadowej oraz stężenia związanej bilirubiny w surowicy.

Badania świadczące o uszkodzeniu czynności wątroby

Przydatnymi wskaźnikami uszkodzenia czynności wątroby są wydłużenie czasu protrombinowego mimo podawania witaminy K oraz zmniejszenie stężeń albumin w surowicy. Co ważne, mimo niewielkich stężeń albumin stężenie białka całkowitego w surowicy może pozostać w zakresie wartości prawidłowych, jeśli stopniowo zwiększa się stężenie gammaglobulin i odwraca wartość stosunku albumin do gammaglobulin. To zjawisko jest charakterystyczne zwłaszcza dla autoimmunologicznych postaci zapalenia wątroby, w których występuje hipergammaglobulinemia.

Badania laboratoryjne swoiste dla różnych chorób wątroby

Dzięki kilku badaniom laboratoryjnym swoistym dla różnych chorób wątroby można niekiedy ustalić przyczynę zapalenia wątroby lub określić rodzaj jej uszkodzenia. Wyniki tych badań ułatwiają wybór odpowiedniego postępowania. Badania te omówiono w częściach artykułu opisujących swoiste choroby.

Postępowanie diagnostyczne

Ultrasonografia wątroby jest badaniem najmniej inwazyjnym, dostarczającym informacji o stopniu powiększenia wątroby, jej stłuszczeniu oraz takich zmianach w miąższu, jak torbiele lub krwiaki. Złotym standardem w rozpoznawaniu niemal wszystkich chorób wątroby jest jej przezskórna biopsja. ¹ Badanie histopatologiczne wątroby może nie tylko potwierdzić podejrzewaną przyczynę zapalenia, ale również dostarczyć cennych informacji o nasileniu zapalenia i zwłóknieniu. Ułatwia to wybór najlepszej metody postępowania.

Objawy kliniczne

Przebieg zapalenia wątroby może być ostry lub przewlekły. Charakterystycznymi objawami są zmęczenie i jadłowstręt, często występują też dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę powiększenie wątroby, które może być jedynym dostrzegalnym objawem zapalenia, poza tym pojawia się żółtaczka. Jeśli rozwinie się nadciśnienie wrotne, zwykle obserwuje się również powiększenie śledziony. Rozwój marskości wątroby i jej uszkodzenie w przebiegu zapalenia bywają przyczyną wodobrzusza oraz żylaków przełyku i żołądka.

Ostre zapalenie wątroby

Typowymi objawami ostrego zapalenia wątroby są dolegliwości przypominające grypę, takie jak gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśniowe, bóle stawów, a także ból brzucha, po którym pojawia się żółtaczka. O zastoju żółci świadczą żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu i stolce pozbawione soli żółciowych. Ostre zapalenie wątroby może jednak przebiegać łagodniej, bez żółtaczki, zwłaszcza u dzieci w wieku poniżej 4 lat. Najczęstszymi przyczynami ostrego wirusowego zapalenia wątroby są wirusy zapalenia wątroby typu A (hepatitis A virus, HAV) lub E (hepatitis E virus, HEV). Zapalenie wywołane przez HEV staje się coraz większym problemem opieki zdrowotnej, zwłaszcza w krajach rozwijających się. U noworodków z gorączką w przebiegu zapalenia wątroby należy uwzględnić zakażenie enterowirusem.

Przewlekłe zapalenie wątroby

Zapalenie wątroby utrzymujące się ponad pół roku uznaje się za przewlekłe. Może ono postępować i prowadzić do marskości wątroby, jej niewydolności oraz raka wątrobowokomórkowego, rzadko rozpoznawanego u dzieci. U większości chorych objawy nie występują i zapalenie rozwija się podstępnie. Ważne jest ustalenie przyczyny zapalenia, ponieważ wpływa ono na ogólne rokowanie i postępowanie, a także na występowanie wczesnych i późnych powikłań choroby. Na przykład zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusem zapalenia wątroby C (hepatitis C virus, HCV) przebiega u dzieci łagodnie i postępuje powoli, natomiast autoimmunologiczne zapalenie wątroby (autoimmune hepatitis, AIH) może się u nich ujawnić krwawieniem spowodowanym, niepodejrzewanymi wcześniej, marskością i niewydolnością wątroby.

Powikłania

Zapalenie wątroby może być przyczyną poważnych powikłań, które należy rozpoznać i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Stanami wymagającymi pilnej interwencji są zaburzenia krzepnięcia krwi, krwawienie z żylaków przełyku oraz ostra encefalopatia. Inne powikłania, takie jak niedożywienie, świąd skóry oraz encefalopatia, mają charakter przewlekły i rozwijają się stopniowo przez dłuższy czas.

Niedożywienie

U dzieci z objawami zaburzenia czynności wątroby duże obawy budzi żywienie. Zastosowanie diety z ograniczeniem białka i słabo wchłaniających się disacharydów, takich jak laktuloza, może być korzystne z uwagi na zmniejszenie stężeń amoniaku i innych potencjalnie toksycznych dla mózgu substancji w surowicy. Należy je zrównoważyć odpowiednim spożyciem węglowodanów oraz suplementacją cynku i aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach. Zaburzenie odpływu żółci u dzieci z zastojem żółci utrudnia wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (tj. A, D, E i K) oraz lipidów, chorzy wymagają zatem odpowiedniego ich uzupełnienia.

Marskość wątroby

Marskość jest wyrazem schyłkowej niewydolności wątroby w przebiegu różnych jej chorób i może być przyczyną nadciśnienia wrotnego. Głównym zagrażającym życiu powikłaniem marskości wątroby jest krwotok z żylaków przełyku. Leczenie polega na endoskopowym podwiązaniu żylaków lub skleroterapii. Chirurgiczne zespolenia omijające skutecznie zmniejszają nadciśnienie wrotne i zapobiegają krwawieniom z żylaków przełyku, w dzisiejszych czasach najchętniej stosowaną metodą leczenia chirurgicznego jest jednak przeszczepienie wątroby. Innym częstym problemem spotykanym w praktyce klinicznej u dzieci w schyłkowym stadium niewydolności wątroby jest wodobrzusze. Na ogół stosuje się wówczas leczenie moczopędne spironolaktonem i furosemidem. Poważnym powikłaniem jest samoistne zakażenie płynu zgromadzonego w jamie brzusznej, które należy rozpoznać u gorączkującego dziecka z wodobrzuszem po wykonaniu paracentezy. Zakażeniom takim można zapobiec codziennym podawaniem norfloksacyny.

Świąd skóry

Drażniący i skłaniający do drapania się świąd skóry jest częstym objawem występującym w przebiegu zastoju żółci. Nie wyjaśniono dokładnie jego przyczyny, nie opracowano zatem naprawdę skutecznego leczenia. Zaleca się stosowanie balsamów lub kremów nawilżających skórę, aby uniknąć jej nadmiernego wysuszenia. Pewną ulgę przynosi przyjmowanie leków doustnych, takich jak ryfampina (nie została zarejestrowana do stosowania w tym wskazaniu) i kwas ursodeoksycholowy, które zmniejszają wewnątrzwątrobowe stężenia soli żółciowych. Skuteczny jest również naltrekson, ale nie został zarejestrowany do stosowania w tym wskazaniu u dzieci w wieku poniżej 18 lat. Jeśli świąd powoduje silne podrażnienie, pewną ulgę może przynieść leczenie chirurgiczne polegające na zabiegu częściowego zewnętrznego odprowadzenia żółci.

Encefalopatia

Encefalopatia rozwija się wówczas, gdy zwiększone stężenia amoniaku i innych substancji potencjalnie uszkadzających ośrodkowy układ nerwowy stają się toksyczne dla mózgu. Substancje te powstają w następstwie typowych procesów przemiany materii, nie mogą być jednak właściwie metabolizowane ani wydalane z uwagi na upośledzenie czynności wątroby. Celem leczenia jest ograniczenie wytwarzania amoniaku przez bakterie jelitowe za pomocą zarówno antybiotyków niewchłaniających się po podaniu doustnym, takich jak neomycyna lub ryfaksymina (niezarejestrowana do stosowania w tym wskazaniu ani u dzieci w wieku poniżej 12 lat), jak i laktulozy. Encefalopatia może przebiegać z takimi objawami, jak drgawki lub śpiączka, występującymi u dzieci z ostrą niewydolnością wątroby, lub łagodniej (tzw. minimalna encefalopatia wątrobowa), ujawniając się zaburzeniami skupienia uwagi, osłabieniem pamięci oraz złymi wynikami w nauce, obserwowanymi u dzieci z przewlekłą niewydolnością wątroby.

Przyczyny zapalenia wątroby

U starszych dzieci przyczyn zapalenia wątroby może być wiele. Wyróżnia się wśród nich dwie grupy (tab. 1 i 2). W drugiej grupie znalazły się zapalenia wątroby wywołane żywieniem, autoimmunologiczne, genetyczne i polekowe. Ogólne zalecenia leczenia chorych na zapalenie wątroby spowodowane różnymi przyczynami przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 1. Przyczyny ostrego zapalenia wątroby

Tabela 2. Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby

Tabela 3. Zasady postępowania w zależności od przyczyny choroby wątroby

Zapalenie wątroby związane z zakażeniem

Zapalenie wątroby typu A.

HAV jest wirusem RNA przenoszonym głównie drogą fekalno-oralną. Najczęstszymi źródłami zakażenia są zanieczyszczone wirusem niegotowane produkty żywnościowe i woda. Zakażenie HAV nigdy nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby i przebieg choroby zawsze jest ostry. Objawy mogą nie występować lub ich nasilenie jest niewielkie, niekiedy jednak przebieg zapalenia wątroby jest ciężki i piorunujący, zwłaszcza jeśli zakażenie jest podobne do obserwowanego u dorosłych. Oznaczenie miana immunoglobulin M (IgM) oraz IgG anty-HAV umożliwia stwierdzenie niedawnej lub wcześniejszej ekspozycji na HAV. W trakcie wiremii metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction, PCR) można wykryć RNA HAV. Leczenie polega na zastosowaniu postępowania wspomagającego. Szczepionka HAV jest dostępna dla wszystkich dzieci w wieku od roku do 18 lat oraz dla dorosłych obciążonych ryzykiem zakażenia. Zaleca się podanie jej wszystkim dzieciom dotkniętym przewlekłą chorobą wątroby. ²

Zapalenie wątroby typu B.

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) jest przenoszonym z krwią wirusem z dwuniciowym DNA. U większości zakażonych dzieci wirus został przeniesiony w okresie płodowym od matki (tzw. przeniesienie pionowe). Znacznie rzadziej następuje zakażenie poziome. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia markerów wirusowych. O zakażeniu HBV świadczy występowanie antygenu powierzchniowego (hepatitis B surface antygen, HBsAg), natomiast antygen e oraz DNA HBV są markerami aktywnej replikacji wirusa. Występowanie immunoglobulin IgM przeciw antygenowi rdzeniowemu (HBc) przemawia za niedawnym zakażeniem HBV, natomiast IgM przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu D (anty-HDV) wskazuje na współistnienie zakażenia HDV. Wykrycie IgG anty-HBs jest zasadniczą cechą ciągłej immunizacji, która może wystąpić naturalnie, zwłaszcza po ostrym przebiegu zakażenia HBV, bywa też następstwem leczenia z powodu przewlekłego zapalenia wątroby lub skutecznego zaszczepienia przeciw HBV osoby nieeksponowanej dotąd na zakażenie tym wirusem.

Badania przesiewowe w kierunku HBV prowadzone u wszystkich ciężarnych umożliwiły podjęcie działań profilaktycznych wobec wszystkich noworodków zakażonych matek. Profilaktyka polega na zastosowaniu u noworodka skojarzenia biernej (IgG) i czynnej immunizacji (pierwsza dawka szczepionki) w ciągu pierwszych 12 h po urodzeniu, a następnie przeprowadzeniu pełnego schematu szczepień przeciw HBV. Karmienie piersią nie zwiększa ryzyka przeniesienia zakażenia. ³ Pionowe zakażenie HBV następujące we wczesnym okresie życia wywołuje zwykle przewlekłe zapalenie wątroby (u 90-95% dzieci). Po późniejszym zakażeniu przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się jedynie u 5-10% dzieci, natomiast u 90-95% nie wykrywa się wirusa. W leczeniu chorych wykorzystuje się interferon lub analogi nukleozydów.

Zapalenie wątroby typu C.

HCV jest wirusem RNA przenoszonym drogą krwi. Wyróżnia się sześć głównych genotypów tego wirusa. Genotyp 1 jest najbardziej agresywny i oporny na leczenie przeciwwirusowe. Liczne spontaniczne mutacje genomu wirusa uniemożliwiły dotąd opracowanie skutecznej szczepionki. Rozpoznanie HCV ustala się na podstawie oznaczeń miana przeciwciał przeciw HCV. Słuszność rozpoznania potwierdza wykrycie RNA HCV w surowicy metodą PCR.

Główną drogą zakażenia niemowląt i dzieci jest przeniesienie od matki, u dorosłych zaś stosowanie narkotyków dożylnie. Wiremia u matki jest przyczyną zakażenia pionowego u 4-7% dzieci. Współistnienie zakażenia HCV z zakażeniem ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV) zwiększa częstość przeniesienia zakażenia, jeśli matka nie jest skutecznie leczona z powodu HIV. Zaleca się wykonywanie badań przesiewowych niemowląt, których matki są zakażone HCV. Badania polegają na oznaczaniu miana przeciwciał przeciw HCV w surowicy 18-miesięcznego dziecka, tj. będącego w wieku, w którym w surowicy nie występują już nabyte biernie przeciwciała pochodzące od matki. ⁴ U większości dzieci zapalenie wątroby wywołane zakażeniem HCV przebiega łagodnie i postępuje powoli. Każdy przypadek choroby należy rozpatrywać indywidualnie, aby wybrać właściwe leczenie przeciwwirusowe. Wykorzystuje się w nim pegylowany interferon z rybawiryną.

Zapalenie wątroby typu D.

Zakażenie HDV zależy od występowania zakażenia HBV. U dzieci zakażenie HDV występuje bardzo rzadko. Jest przenoszone głównie drogą krwi i podczas stosunków płciowych u osób HBsAg dodatnich i wyraźnie pogarsza dotychczasowy przebieg choroby wątroby. Leczenie polega na podawaniu interferonu.

Zapalenie wątroby typu E.

Zakażenie HEV jest przenoszone drogą oralno-fekalną. Stwarza poważny problem zdrowotny, zwłaszcza w krajach rozwijających się, w których opisywano epidemie HEV. Obszary endemiczne występują w Azji, na Bliskim Wschodzie i w Afryce, a choroba na ogół ogranicza się samoistnie. W Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych odnotowano pojedyncze zachorowania osób powracających z obszarów endemicznych. Przebieg zakażenia był u nich cięższy, powodowało ono też większą umieralność. Przewlekłe zakażenie HEV zdarza się rzadko, może jednak wystąpić u osób z upośledzeniem odporności. Niedawną lub wcześniejszą ekspozycję rozpoznaje się na podstawie wykrycia przeciwciał przeciw HEV z klasy IgM i IgG. W trakcie wiremii można wykryć RNA HEV metodą PCR. Leczenie polega wyłącznie na zastosowaniu postępowania wspomagającego. Ostatnio opracowano szczepionkę, nie jest ona jednak dostępna, ponieważ trwają badania oceniające jej bezpieczeństwo i skuteczność.

Zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusami typu Herpes.

Wirusy Epsteina-Barr (EBV) i cytomegalii (CMV) są wirusami DNA z rodziny ludzkich wirusów Herpes. EBV jest przenoszony ze śliną i odpowiada za rozwój takich chorób występujących u ludzi, jak mononukleoza, chłoniak Burkitta oraz choroby limfoproliferacyjne u dzieci z upośledzeniem odporności. Zapalenie wątroby jest częstym następstwem ostrych lub przewlekłych zakażeń EBV, ujawniającym się powiększeniem wątroby i zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych w surowicy. Rzadko przebiega piorunująco i prowadzi do ostrej niewydolności wątroby.

Zakażenie CMV jest przenoszone drogą krwi, wydzielin lub wraz z przeszczepianymi narządami. Przenoszenie pionowe może powodować zakażenie wrodzone o ciężkim przebiegu. Zakażenia nabyte przebiegają zwykle bezobjawowo, czasami jednak powodują rozwój tzw. zapalenia wątroby CMV, mononukleozy CMV lub zakaźnego zespołu mononukleozy niezwiązanego z zakażeniem EBV, przypominającego zakażenie EBV. Wirus opryszczki pospolitej typu 1 może wywołać ostre zapalenie wątroby u osoby w każdym wieku i zakażenie nim wymaga szybkiego podania acyklowiru.

Badaniem przesiewowym w kierunku zakażenia EBV jest test szkiełkowy w kierunku mononukleozy. Jeśli jego wynik jest niemiarodajny, można oznaczyć miana IgM i IgG dla antygenu kapsydu wirusa lub poszukiwać DNA EBV metodą PCR. Oznaczanie IgM i IgG przeciw CMV jest również przydatne w diagnostyce wirusowego zapalenia wątroby, podobnie jak posiew krwi w kierunku CMV oraz poszukiwanie DNA CMV metodą PCR.

Zaleca się leczenie przeciwwirusowe u najciężej chorych. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu gancyklowir, ale jego skuteczność jest ograniczona.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) jest poważną postępującą chorobą, w jego przebiegu wątroba staje się narządem docelowym dla zapalnych reakcji autoimmunologicznych. Rozpoznanie ustala się zwykle po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia wątroby oraz na podstawie występowania hipergammaglobulinemii i krążących autoprzeciwciał. Za rozpoznaniem AIH silnie przemawia uzyskanie ujemnych wyników badań w kierunku wszystkich markerów wirusowych u chorych z hipergammaglobulinemią. Autoprzeciwciała należą do klasy IgG, a ich wysokie miano w surowicy odpowiada za hipergammaglobulinemię. Na podstawie pośredniego badania immunofluorescencyjnego wyróżnia się trzy typy autoprzeciwciał występujących w przebiegu AIH: przeciwciała przeciwjądrowe (antinuclear antibody, ANA), przeciwciała przeciw komórkom mięśni gładkich (antismooth muscle antibody, ASMA) oraz mikrosomalne przeciwciała przeciw komórkom wątroby i nerek (anti-liver and kidney micorsomal antibody, LKM). Przeprowadzona różnymi technikami analiza antygenów wykazała znaczną heterogenność ANA, ASMA i LKM.

ASMA często wykrywa się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby, gdy wchodzą one w reakcje z różnymi składowymi szkieletu wewnątrzkomórkowego. Ich duże stężenia i ukierunkowanie przeciw filamentom aktyny (F-aktyna) silnie przemawia za rozpoznaniem AIH. Występowanie tego wyjątkowego przeciwciała przeciw filamentom aktyny opisano ostatnio u osób z pierwotną chorobą trzewną. Są to głównie przeciwciała klasy IgA, w porównaniu do przewagi IgG w przebiegu AIH. Zapalenie wątroby z dodatnimi wynikami oznaczeń w kierunku ASMA może wystąpić samoistnie, może być zapoczątkowane przez zakażenie wirusowe lub współistnieć z nadwrażliwością na gluten. Pełna charakterystyka ASMA, ułatwiająca rozpoznanie różnicowe, jest możliwa tylko w wysoko wyspecjalizowanych laboratoriach.

Antygeny będące punktami uchwytu dla LKM są enzymami fazy 1 (nadrodzina cytochromu P450) i 2 (transferaza urydynobifosfoglukuronowa [UGT]) metabolizmu wątroby, uczestniczącymi w detoksyfikacji czynników endogennych i ksenobiotyków. Autoprzeciwciała LKM-1, reagujące swoiście z CYP2D6, są najczęściej wykrywanymi i umożliwiają rozpoznanie AIH typu 2, choć mogą też występować w przebiegu zapalenia wątroby z dodatnimi wynikami oznaczeń w kierunku HCV. AIH typu 2 niezwiązane z HCV klasyfikuje się jako typ 2A, a leczenie polega na stosowaniu immunosupresji. AIH typu 2 związane z zakażeniem HCV klasyfikuje się jako typ 2B, a chorzy wymagają leczenia przeciwwirusowego. W przebiegu rzadziej spotykanego AIH typu 2 mogą też występować autoprzeciwciała przeciw cytozolowi komórek wątrobowych, wyłącznie lub wraz z LKM-1. AIH typu 3 cechuje się występowaniem autoprzeciwciał przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby, a w leczeniu stosuje się immunosupresję. LKM-3 ukierunkowane przeciw UGT1 opisano w przebiegu zakażenia HDV.

Możliwe jest również rozpoznanie AIH, w którym nie wykrywa się przeciwciał. Badanie histopatologiczne materiału pobranego w trakcie biopsji wątroby ujawnia nacieki z komórek plazmatycznych oraz skupiska Ig, a chorzy odpowiadają na leczenie immunosupresyjne. W chwili ustalenia rozpoznania nie wykrywa się jednak klasycznych przeciwciał w surowicy, choć mogą się one pojawić w dalszym przebiegu choroby.

Badanie histopatologiczne wykazuje zwykle nacieki z komórek plazmatycznych. Biopsję wątroby powinno się wykonywać przed rozpoczęciem leczenia kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi.

Przewlekłe zapalenie wątroby o łagodnym przebiegu często towarzyszy chorobie trzewnej, czyli nietolerancji glutenu. Jego przyczyna jest nieznana, zasugerowano jednak, że wywołane przez gluten zapalenie błony śluzowej jelita cienkiego sprzyja powstawaniu endogennych toksyn, które dostają się do wątroby drogą krążenia wrotnego. Zapalenie wątroby odpowiada zwykle na wykluczenie glutenu z diety. U niewielkiej grupy osób z chorobą trzewną współistnieje AIH i oprócz stosowania diety bezglutenowej konieczne jest podawanie kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. Ponieważ objawy jelitowe choroby trzewnej mogą nie występować w okresie zajęcia wątroby, badania serologiczne w kierunku choroby trzewnej powinno się przeprowadzić u wszystkich dzieci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy, występującą bez uchwytnej przyczyny, a także u dzieci z rozpoznanym AIH. Badania przesiewowe w kierunku choroby trzewnej polegają na oznaczeniu w surowicy miana przeciwciał antyendomyzjalnych oraz aktywności transglutaminazy tkankowej.

AIH może być również pozajelitowym objawem choroby zapalnej jelit (inflammatory bowel disease, IBD). IBD współistnienie także z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Objawy IBD występują zwykle w chwili ustalenia rozpoznania choroby wątroby i dróg żółciowych. Leczenie jest swoiste dla AIH.

Genetyczne zapalenie wątroby

Choroba Wilsona (ChW) jest genetycznym zaburzeniem metabolizmu miedzi. Ujawnia się zwykle u dzieci, a jedyną nieprawidłowością jest zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy. Za rozpoznaniem ChW przemawia zwykle współistnienie zapalenia wątroby z niewielkimi stężeniami ceruloplazminy w surowicy oraz znacznym wydalaniem miedzi z moczem. Badanie oczu w lampie szczelinowej, pozwalające na uwidocznienie ciemnej obwódki wokół tęczówki (pierścień Kaysera-Fleischera), silnie przemawia za rozpoznaniem ChW, objaw ten rzadko jednak występuje w dzieciństwie. Badanie histopatologiczne wycinków miąższu wątroby wykazuje bardzo zmienne obrazy, od nieznacznego stanu zapalnego wątroby z charakterystycznymi obszarami niewielkiego zastoju żółci do w pełni rozwiniętej marskości wątroby. Złotym standardem w rozpoznawaniu ChW jest wykazanie zwiększonych stężeń miedzi w wątrobie. Znany jest gen wywołujący ChW, nie zaleca się jednak wykonywania genetycznych badań przesiewowych z uwagi na jego liczne mutacje. Leczenie polega na stosowaniu preparatów chelatujących miedź, takich jak trientyna, penicylamina lub cynk, zapobiegających wchłanianiu miedzi zawartej w pokarmie.

Mukowiscydoza (cystic fibrosis, CF) jest chorobą autosomalną recesywną wywołaną mutacją genu CFTR na chromosomie 7, kodującego kanał chlorkowy regulowany przez cykliczną adenozynomonofosfatazę. Najczęstszymi objawami choroby są wprawdzie niewydolność płuc i trzustki, nierzadko jednak towarzyszy im zajęcie wątroby spowodowane ogniskowym zagęszczeniem żółci, upośledzającym drożność wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Najczęstsze zmiany w wątrobie, obserwowane u dzieci chorych na mukowiscydozę, są następstwem zastoju żółci, które charakteryzuje się gromadzeniem granulocytów kwasochłonnych w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Objawem zajęcia wątroby jest początkowo zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy, ale w miarę postępu choroby rozwija się żółciowa marskość wątroby i nadciśnienie wrotne, które mogą być przyczyną zgonu chorego. Nieprawidłowy wynik testu oceniającego zawartość chlorków w pocie nasuwa podejrzenie CF, a rozpoznanie jest zwykle potwierdzone analizą genetyczną w kierunku najczęstszych mutacji. Nie opracowano skutecznego leczenia chorych na mukowiscydozę, ale zastosowanie kwasy ursodeoksycholowego zmniejsza aktywność aminotransferaz w surowicy.

Niedobór α-1-antytrypsyny jest chorobą autosomalną recesywną, spowodowaną mutacją w genie inhibitora proteazy, znajdującego się na chromosomie 14, kodującego α-1-antytrypsynę, inhibitor proteazy serynowej wytwarzany przez komórki wątrobowe i uwalniany do krążenia. Choroba wątroby rozwija się w następstwie nagromadzenia się wadliwej α-1-antytrypsyny w wątrobie, powodując ciężki stan zapalny, a niekiedy nawet marskość.

O niedoborze α-1-antytrypsyny świadczy niewystępowanie szczytowej wartości α-1 podczas elektroforezy białek surowicy. Rozpoznanie zostaje zwykle potwierdzone dzięki określeniu fenotypów α-1-antytrypsyny. Najczęściej obserwuje się niedobór alleli PiZ i PiS. Fenotypami stwierdzanymi zwykle w przebiegu choroby wątroby są ZZ i Z zero, a niekiedy SZ. Leczenie polega na zastosowaniu postępowania wspomagającego.

Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 1 (autoimmune polyglandular syndrome 1, APS-1) jest chorobą autosomalną recesywną spowodowaną mutacją w genie regulatora autoimmunologicznego AIRE na chromosomie 21, kodującego czynnik transkrypcyjny. Obraz kliniczny jest różny w zależności od wieku dziecka, a składają się nań zaburzenia prztarczyc i nadnerczy, przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry oraz dystrofia ektodermalna. U 20% dzieci obserwuje się zajęcie wątroby w postaci AIH lub ostrej niewydolności wątroby, które mogą być jedną z przyczyn zgonu. Dla AIH występującego w przebiegu APS-1 bardzo charakterystyczne jest występowanie w surowicy wątrobowych autoprzeciwciał mikrosomalnych reagujących z cytochromem P4501A2. Pozwalają one odróżnić ten rodzaj zapalenia wątroby od innych postaci przebiegających z przeciwciałami LKM. Postępowanie polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych.

Lista przyczyn ostrej niewydolności wątroby związanych z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu jest długa, a jej omówienie wykracza poza ramy niniejszego artykułu. Do najczęstszych należą: tyrozynemia wątrobowo-nerkowa, hepatopatia mitochondrialna i zaburzenia utleniania kwasów tłuszczowych.

Zapalenie wątroby związane z żywieniem

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby niezwiązane z nadużywaniem alkoholu jest powikłaniem stłuszczenia wątroby współistniejącego z otyłością. Choroba może przez wiele lat przebiegać bezobjawowo, niekiedy jednak zdradliwie postępuje i poważnie uszkadza wątrobę, prowadząc do marskości lub niewydolności. Obraz histopatologiczny przypomina zmiany obserwowane w alkoholowym zapaleniu wątroby. Jeśli nie dojdzie do marskości wątroby, zmiany zwykle są odwracalne dzięki zmniejszeniu masy ciała. Leczenie polega na zmniejszeniu masy ciała lub wykonaniu operacji bariatrycznej u chorych z otyłością olbrzymią. Stosowanie witaminy E może łagodzić stan zapalny.

Żywienie pozajelitowe może być powikłane zapaleniem wątroby z powodu zastoju żółci. Leczenie polega na zastosowaniu postępowania wspomagającego, obejmującego podejmowanie intensywnych działań zmierzających do zmaksymalizowania żywienia dojelitowego i zminimalizowania pozajelitowego.

Polekowe zapalenie wątroby

Wyróżnia się dwie główne grupy polekowych zapaleń wątroby. Leki mogą uszkadzać wątrobę bezpośrednio lub wywołują AIH. Zapalenia zaliczane do pierwszej grupy są zwykle uzależnione od dawkowania leku, a wśród chorych nie obserwuje się skłonności do ich rozwoju. Natomiast polekowe AIH rozwija się zwykle u osób z predyspozycjami genetycznymi, nie zależy od dawki, a przerwanie podawania leków powoduje na ogół ustąpienie dolegliwości. Paracetamol wywołuje zapalenie wątroby w następstwie jej bezpośredniego uszkodzenia, natomiast izoniazyd i metyldopa mogą zapoczątkowywać immunologiczne zapalenie wątroby u osób predysponowanych.

W procesie immunoalergicznym leki metabolizujące enzymy cytochromu P450 (CYP) stają się autoantygenami (CYP2C9, CYP3A4, CYP2E1) i zapoczątkowują wytwarzanie swoistych autoprzeciwciał LKM. W ustaleniu rozpoznania zasadnicza rolę odgrywa informacja o przyjmowaniu leku. Postępowanie polega na przerwaniu podawania leku odpowiadającego za rozwój zapalenia. Autoimmunologiczne polekowe zapalenie wątroby nieodpowiadające na przerwanie stosowania leku może wymagać leczenia jak u chorych na AIH.