Zakażenie CMV jest przenoszone drogą krwi, wydzielin lub wraz z przeszczepianymi narządami. Przenoszenie pionowe może powodować zakażenie wrodzone o ciężkim przebiegu. Zakażenia nabyte przebiegają zwykle bezobjawowo, czasami jednak powodują rozwój tzw. zapalenia wątroby CMV, mononukleozy CMV lub zakaźnego zespołu mononukleozy niezwiązanego z zakażeniem EBV, przypominającego zakażenie EBV. Wirus opryszczki pospolitej typu 1 może wywołać ostre zapalenie wątroby u osoby w każdym wieku i zakażenie nim wymaga szybkiego podania acyklowiru.

Badaniem przesiewowym w kierunku zakażenia EBV jest test szkiełkowy w kierunku mononukleozy. Jeśli jego wynik jest niemiarodajny, można oznaczyć miana IgM i IgG dla antygenu kapsydu wirusa lub poszukiwać DNA EBV metodą PCR. Oznaczanie IgM i IgG przeciw CMV jest również przydatne w diagnostyce wirusowego zapalenia wątroby, podobnie jak posiew krwi w kierunku CMV oraz poszukiwanie DNA CMV metodą PCR.

Zaleca się leczenie przeciwwirusowe u najciężej chorych. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu gancyklowir, ale jego skuteczność jest ograniczona.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) jest poważną postępującą chorobą, w jego przebiegu wątroba staje się narządem docelowym dla zapalnych reakcji autoimmunologicznych. Rozpoznanie ustala się zwykle po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia wątroby oraz na podstawie występowania hipergammaglobulinemii i krążących autoprzeciwciał. Za rozpoznaniem AIH silnie przemawia uzyskanie ujemnych wyników badań w kierunku wszystkich markerów wirusowych u chorych z hipergammaglobulinemią. Autoprzeciwciała należą do klasy IgG, a ich wysokie miano w surowicy odpowiada za hipergammaglobulinemię. Na podstawie pośredniego badania immunofluorescencyjnego wyróżnia się trzy typy autoprzeciwciał występujących w przebiegu AIH: przeciwciała przeciwjądrowe (antinuclear antibody, ANA), przeciwciała przeciw komórkom mięśni gładkich (antismooth muscle antibody, ASMA) oraz mikrosomalne przeciwciała przeciw komórkom wątroby i nerek (anti-liver and kidney micorsomal antibody, LKM). Przeprowadzona różnymi technikami analiza antygenów wykazała znaczną heterogenność ANA, ASMA i LKM.

ASMA często wykrywa się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby, gdy wchodzą one w reakcje z różnymi składowymi szkieletu wewnątrzkomórkowego. Ich duże stężenia i ukierunkowanie przeciw filamentom aktyny (F-aktyna) silnie przemawia za rozpoznaniem AIH. Występowanie tego wyjątkowego przeciwciała przeciw filamentom aktyny opisano ostatnio u osób z pierwotną chorobą trzewną. Są to głównie przeciwciała klasy IgA, w porównaniu do przewagi IgG w przebiegu AIH. Zapalenie wątroby z dodatnimi wynikami oznaczeń w kierunku ASMA może wystąpić samoistnie, może być zapoczątkowane przez zakażenie wirusowe lub współistnieć z nadwrażliwością na gluten. Pełna charakterystyka ASMA, ułatwiająca rozpoznanie różnicowe, jest możliwa tylko w wysoko wyspecjalizowanych laboratoriach.

Antygeny będące punktami uchwytu dla LKM są enzymami fazy 1 (nadrodzina cytochromu P450) i 2 (transferaza urydynobifosfoglukuronowa [UGT]) metabolizmu wątroby, uczestniczącymi w detoksyfikacji czynników endogennych i ksenobiotyków. Autoprzeciwciała LKM-1, reagujące swoiście z CYP2D6, są najczęściej wykrywanymi i umożliwiają rozpoznanie AIH typu 2, choć mogą też występować w przebiegu zapalenia wątroby z dodatnimi wynikami oznaczeń w kierunku HCV. AIH typu 2 niezwiązane z HCV klasyfikuje się jako typ 2A, a leczenie polega na stosowaniu immunosupresji. AIH typu 2 związane z zakażeniem HCV klasyfikuje się jako typ 2B, a chorzy wymagają leczenia przeciwwirusowego. W przebiegu rzadziej spotykanego AIH typu 2 mogą też występować autoprzeciwciała przeciw cytozolowi komórek wątrobowych, wyłącznie lub wraz z LKM-1. AIH typu 3 cechuje się występowaniem autoprzeciwciał przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby, a w leczeniu stosuje się immunosupresję. LKM-3 ukierunkowane przeciw UGT1 opisano w przebiegu zakażenia HDV.

Możliwe jest również rozpoznanie AIH, w którym nie wykrywa się przeciwciał. Badanie histopatologiczne materiału pobranego w trakcie biopsji wątroby ujawnia nacieki z komórek plazmatycznych oraz skupiska Ig, a chorzy odpowiadają na leczenie immunosupresyjne. W chwili ustalenia rozpoznania nie wykrywa się jednak klasycznych przeciwciał w surowicy, choć mogą się one pojawić w dalszym przebiegu choroby.

Badanie histopatologiczne wykazuje zwykle nacieki z komórek plazmatycznych. Biopsję wątroby powinno się wykonywać przed rozpoczęciem leczenia kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi.

Przewlekłe zapalenie wątroby o łagodnym przebiegu często towarzyszy chorobie trzewnej, czyli nietolerancji glutenu. Jego przyczyna jest nieznana, zasugerowano jednak, że wywołane przez gluten zapalenie błony śluzowej jelita cienkiego sprzyja powstawaniu endogennych toksyn, które dostają się do wątroby drogą krążenia wrotnego. Zapalenie wątroby odpowiada zwykle na wykluczenie glutenu z diety. U niewielkiej grupy osób z chorobą trzewną współistnieje AIH i oprócz stosowania diety bezglutenowej konieczne jest podawanie kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. Ponieważ objawy jelitowe choroby trzewnej mogą nie występować w okresie zajęcia wątroby, badania serologiczne w kierunku choroby trzewnej powinno się przeprowadzić u wszystkich dzieci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy, występującą bez uchwytnej przyczyny, a także u dzieci z rozpoznanym AIH. Badania przesiewowe w kierunku choroby trzewnej polegają na oznaczeniu w surowicy miana przeciwciał antyendomyzjalnych oraz aktywności transglutaminazy tkankowej.

AIH może być również pozajelitowym objawem choroby zapalnej jelit (inflammatory bowel disease, IBD). IBD współistnienie także z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Objawy IBD występują zwykle w chwili ustalenia rozpoznania choroby wątroby i dróg żółciowych. Leczenie jest swoiste dla AIH.

Genetyczne zapalenie wątroby

Choroba Wilsona (ChW) jest genetycznym zaburzeniem metabolizmu miedzi. Ujawnia się zwykle u dzieci, a jedyną nieprawidłowością jest zwiększona aktywność aminotransferaz w surowicy. Za rozpoznaniem ChW przemawia zwykle współistnienie zapalenia wątroby z niewielkimi stężeniami ceruloplazminy w surowicy oraz znacznym wydalaniem miedzi z moczem. Badanie oczu w lampie szczelinowej, pozwalające na uwidocznienie ciemnej obwódki wokół tęczówki (pierścień Kaysera-Fleischera), silnie przemawia za rozpoznaniem ChW, objaw ten rzadko jednak występuje w dzieciństwie. Badanie histopatologiczne wycinków miąższu wątroby wykazuje bardzo zmienne obrazy, od nieznacznego stanu zapalnego wątroby z charakterystycznymi obszarami niewielkiego zastoju żółci do w pełni rozwiniętej marskości wątroby. Złotym standardem w rozpoznawaniu ChW jest wykazanie zwiększonych stężeń miedzi w wątrobie. Znany jest gen wywołujący ChW, nie zaleca się jednak wykonywania genetycznych badań przesiewowych z uwagi na jego liczne mutacje. Leczenie polega na stosowaniu preparatów chelatujących miedź, takich jak trientyna, penicylamina lub cynk, zapobiegających wchłanianiu miedzi zawartej w pokarmie.

Mukowiscydoza (cystic fibrosis, CF) jest chorobą autosomalną recesywną wywołaną mutacją genu CFTR na chromosomie 7, kodującego kanał chlorkowy regulowany przez cykliczną adenozynomonofosfatazę. Najczęstszymi objawami choroby są wprawdzie niewydolność płuc i trzustki, nierzadko jednak towarzyszy im zajęcie wątroby spowodowane ogniskowym zagęszczeniem żółci, upośledzającym drożność wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Najczęstsze zmiany w wątrobie, obserwowane u dzieci chorych na mukowiscydozę, są następstwem zastoju żółci, które charakteryzuje się gromadzeniem granulocytów kwasochłonnych w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Objawem zajęcia wątroby jest początkowo zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy, ale w miarę postępu choroby rozwija się żółciowa marskość wątroby i nadciśnienie wrotne, które mogą być przyczyną zgonu chorego. Nieprawidłowy wynik testu oceniającego zawartość chlorków w pocie nasuwa podejrzenie CF, a rozpoznanie jest zwykle potwierdzone analizą genetyczną w kierunku najczęstszych mutacji. Nie opracowano skutecznego leczenia chorych na mukowiscydozę, ale zastosowanie kwasy ursodeoksycholowego zmniejsza aktywność aminotransferaz w surowicy.

Niedobór α-1-antytrypsyny jest chorobą autosomalną recesywną, spowodowaną mutacją w genie inhibitora proteazy, znajdującego się na chromosomie 14, kodującego α-1-antytrypsynę, inhibitor proteazy serynowej wytwarzany przez komórki wątrobowe i uwalniany do krążenia. Choroba wątroby rozwija się w następstwie nagromadzenia się wadliwej α-1-antytrypsyny w wątrobie, powodując ciężki stan zapalny, a niekiedy nawet marskość.

O niedoborze α-1-antytrypsyny świadczy niewystępowanie szczytowej wartości α-1 podczas elektroforezy białek surowicy. Rozpoznanie zostaje zwykle potwierdzone dzięki określeniu fenotypów α-1-antytrypsyny. Najczęściej obserwuje się niedobór alleli PiZ i PiS. Fenotypami stwierdzanymi zwykle w przebiegu choroby wątroby są ZZ i Z zero, a niekiedy SZ. Leczenie polega na zastosowaniu postępowania wspomagającego.

Autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu 1 (autoimmune polyglandular syndrome 1, APS-1) jest chorobą autosomalną recesywną spowodowaną mutacją w genie regulatora autoimmunologicznego AIRE na chromosomie 21, kodującego czynnik transkrypcyjny. Obraz kliniczny jest różny w zależności od wieku dziecka, a składają się nań zaburzenia prztarczyc i nadnerczy, przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry oraz dystrofia ektodermalna. U 20% dzieci obserwuje się zajęcie wątroby w postaci AIH lub ostrej niewydolności wątroby, które mogą być jedną z przyczyn zgonu. Dla AIH występującego w przebiegu APS-1 bardzo charakterystyczne jest występowanie w surowicy wątrobowych autoprzeciwciał mikrosomalnych reagujących z cytochromem P4501A2. Pozwalają one odróżnić ten rodzaj zapalenia wątroby od innych postaci przebiegających z przeciwciałami LKM. Postępowanie polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych.

Lista przyczyn ostrej niewydolności wątroby związanych z wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu jest długa, a jej omówienie wykracza poza ramy niniejszego artykułu. Do najczęstszych należą: tyrozynemia wątrobowo-nerkowa, hepatopatia mitochondrialna i zaburzenia utleniania kwasów tłuszczowych.