Przyczyny zapalenia wątroby

Tabela 1. Przyczyny ostrego zapalenia wątroby

Tabela 2. Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby

Tabela 3. Zasady postępowania w zależności od przyczyny choroby wątroby

U starszych dzieci przyczyn zapalenia wątroby może być wiele. Wyróżnia się wśród nich dwie grupy (tab. 1 i 2). W drugiej grupie znalazły się zapalenia wątroby wywołane żywieniem, autoimmunologiczne, genetyczne i polekowe. Ogólne zalecenia leczenia chorych na zapalenie wątroby spowodowane różnymi przyczynami przedstawiono w tabeli 3.

Zapalenie wątroby związane z zakażeniem

Zapalenie wątroby typu A.

HAV jest wirusem RNA przenoszonym głównie drogą fekalno-oralną. Najczęstszymi źródłami zakażenia są zanieczyszczone wirusem niegotowane produkty żywnościowe i woda. Zakażenie HAV nigdy nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby i przebieg choroby zawsze jest ostry. Objawy mogą nie występować lub ich nasilenie jest niewielkie, niekiedy jednak przebieg zapalenia wątroby jest ciężki i piorunujący, zwłaszcza jeśli zakażenie jest podobne do obserwowanego u dorosłych. Oznaczenie miana immunoglobulin M (IgM) oraz IgG anty-HAV umożliwia stwierdzenie niedawnej lub wcześniejszej ekspozycji na HAV. W trakcie wiremii metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction, PCR) można wykryć RNA HAV. Leczenie polega na zastosowaniu postępowania wspomagającego. Szczepionka HAV jest dostępna dla wszystkich dzieci w wieku od roku do 18 lat oraz dla dorosłych obciążonych ryzykiem zakażenia. Zaleca się podanie jej wszystkim dzieciom dotkniętym przewlekłą chorobą wątroby.²

Zapalenie wątroby typu B.

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) jest przenoszonym z krwią wirusem z dwuniciowym DNA. U większości zakażonych dzieci wirus został przeniesiony w okresie płodowym od matki (tzw. przeniesienie pionowe). Znacznie rzadziej następuje zakażenie poziome. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia markerów wirusowych. O zakażeniu HBV świadczy występowanie antygenu powierzchniowego (hepatitis B surface antygen, HBsAg), natomiast antygen e oraz DNA HBV są markerami aktywnej replikacji wirusa. Występowanie immunoglobulin IgM przeciw antygenowi rdzeniowemu (HBc) przemawia za niedawnym zakażeniem HBV, natomiast IgM przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu D (anty-HDV) wskazuje na współistnienie zakażenia HDV. Wykrycie IgG anty-HBs jest zasadniczą cechą ciągłej immunizacji, która może wystąpić naturalnie, zwłaszcza po ostrym przebiegu zakażenia HBV, bywa też następstwem leczenia z powodu przewlekłego zapalenia wątroby lub skutecznego zaszczepienia przeciw HBV osoby nieeksponowanej dotąd na zakażenie tym wirusem.

Badania przesiewowe w kierunku HBV prowadzone u wszystkich ciężarnych umożliwiły podjęcie działań profilaktycznych wobec wszystkich noworodków zakażonych matek. Profilaktyka polega na zastosowaniu u noworodka skojarzenia biernej (IgG) i czynnej immunizacji (pierwsza dawka szczepionki) w ciągu pierwszych 12 h po urodzeniu, a następnie przeprowadzeniu pełnego schematu szczepień przeciw HBV. Karmienie piersią nie zwiększa ryzyka przeniesienia zakażenia.³ Pionowe zakażenie HBV następujące we wczesnym okresie życia wywołuje zwykle przewlekłe zapalenie wątroby (u 90-95% dzieci). Po późniejszym zakażeniu przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się jedynie u 5-10% dzieci, natomiast u 90-95% nie wykrywa się wirusa. W leczeniu chorych wykorzystuje się interferon lub analogi nukleozydów.

Zapalenie wątroby typu C.

HCV jest wirusem RNA przenoszonym drogą krwi. Wyróżnia się sześć głównych genotypów tego wirusa. Genotyp 1 jest najbardziej agresywny i oporny na leczenie przeciwwirusowe. Liczne spontaniczne mutacje genomu wirusa uniemożliwiły dotąd opracowanie skutecznej szczepionki. Rozpoznanie HCV ustala się na podstawie oznaczeń miana przeciwciał przeciw HCV. Słuszność rozpoznania potwierdza wykrycie RNA HCV w surowicy metodą PCR.

Główną drogą zakażenia niemowląt i dzieci jest przeniesienie od matki, u dorosłych zaś stosowanie narkotyków dożylnie. Wiremia u matki jest przyczyną zakażenia pionowego u 4-7% dzieci. Współistnienie zakażenia HCV z zakażeniem ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV) zwiększa częstość przeniesienia zakażenia, jeśli matka nie jest skutecznie leczona z powodu HIV. Zaleca się wykonywanie badań przesiewowych niemowląt, których matki są zakażone HCV. Badania polegają na oznaczaniu miana przeciwciał przeciw HCV w surowicy 18-miesięcznego dziecka, tj. będącego w wieku, w którym w surowicy nie występują już nabyte biernie przeciwciała pochodzące od matki.⁴ U większości dzieci zapalenie wątroby wywołane zakażeniem HCV przebiega łagodnie i postępuje powoli. Każdy przypadek choroby należy rozpatrywać indywidualnie, aby wybrać właściwe leczenie przeciwwirusowe. Wykorzystuje się w nim pegylowany interferon z rybawiryną.

Zapalenie wątroby typu D.

Zakażenie HDV zależy od występowania zakażenia HBV. U dzieci zakażenie HDV występuje bardzo rzadko. Jest przenoszone głównie drogą krwi i podczas stosunków płciowych u osób HBsAg dodatnich i wyraźnie pogarsza dotychczasowy przebieg choroby wątroby. Leczenie polega na podawaniu interferonu.

Zapalenie wątroby typu E.

Zakażenie HEV jest przenoszone drogą oralno-fekalną. Stwarza poważny problem zdrowotny, zwłaszcza w krajach rozwijających się, w których opisywano epidemie HEV. Obszary endemiczne występują w Azji, na Bliskim Wschodzie i w Afryce, a choroba na ogół ogranicza się samoistnie. W Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych odnotowano pojedyncze zachorowania osób powracających z obszarów endemicznych. Przebieg zakażenia był u nich cięższy, powodowało ono też większą umieralność. Przewlekłe zakażenie HEV zdarza się rzadko, może jednak wystąpić u osób z upośledzeniem odporności. Niedawną lub wcześniejszą ekspozycję rozpoznaje się na podstawie wykrycia przeciwciał przeciw HEV z klasy IgM i IgG. W trakcie wiremii można wykryć RNA HEV metodą PCR. Leczenie polega wyłącznie na zastosowaniu postępowania wspomagającego. Ostatnio opracowano szczepionkę, nie jest ona jednak dostępna, ponieważ trwają badania oceniające jej bezpieczeństwo i skuteczność.

Zapalenie wątroby wywołane zakażeniem wirusami typu Herpes.

Wirusy Epsteina-Barr (EBV) i cytomegalii (CMV) są wirusami DNA z rodziny ludzkich wirusów Herpes. EBV jest przenoszony ze śliną i odpowiada za rozwój takich chorób występujących u ludzi, jak mononukleoza, chłoniak Burkitta oraz choroby limfoproliferacyjne u dzieci z upośledzeniem odporności. Zapalenie wątroby jest częstym następstwem ostrych lub przewlekłych zakażeń EBV, ujawniającym się powiększeniem wątroby i zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych w surowicy. Rzadko przebiega piorunująco i prowadzi do ostrej niewydolności wątroby.