Diagnostyka różnicowa

Tabela 1. Dodatkowe objawy pomocne w diagnostyce różnicowej kolki niemowlęcej

Pod maską kolki niemowlęcej mogą ukrywać się inne choroby, które objawiają się bólem brzucha. U niemowlęcia z objawami kolki należy przede wszystkim spróbować znaleźć przyczynę tych objawów, a dopiero w przypadku wykluczenia chorób, które objawiają się bólem brzucha u niemowląt, można podjąć próbę tzw. leczenia objawowego kolki, które zostanie omówione w kolejnym podrozdziale.

Objawy kolki jelitowej mogą występować m.in. w przebiegu:

• Alergii pokarmowej – najczęściej alergii na białka mleka krowiego

• Nietolerancji laktozy

• Patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego

W tabeli 1 przedstawiono typowe objawy występujące w tych chorobach.

Alergia pokarmowa

U podłoża kolkowych bólów u niespełna 50% niemowląt leży alergia pokarmowa, w tym najczęściej alergia na białka mleka krowiego.⁴ W celu ustalenia właściwego rozpoznania należy zwrócić uwagę na występowanie innych objawów alergii pokarmowej, takich jak atopowego zapalenia skóry, ulewań oraz biegunki, w tym biegunki z krwią, lub zaparć.

Należy jednak podkreślić, że u dzieci z alergią pokarmową objawiającą się bólami brzucha nie muszą występować żadne inne objawy alergii. Dodatkowo u tych dzieci zarówno testy skórne tzw. prick, jak i oznaczanie stężenia IgE swoistych z krwi najczęściej są ujemne, ponieważ alergia pokarmowa jest IgE-niezależna. W związku z tym trudno podeprzeć się jakimiś badaniami w celu udowodnienia związku między objawami sugerującymi kolkę jelitową a alergią pokarmową. Najskuteczniejszym sposobem w diagnostyce alergii pokarmowej jest próba prowokacji wykonana metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. W praktyce klinicznej bardzo rzadko stosuje się tę metodę, dlatego u każdego niemowlęcia z objawami kolki należy wykluczyć alergię pokarmową. Najczęstszym alergenem w tej grupie wiekowej jest białko mleka krowiego, na drugim miejscu białko jaja kurzego, w dalszej kolejności należy uwzględnić: ryby, skorupiaki, orzechy, w tym orzeszki ziemne oraz pszenicę i czekoladę.⁵

W przypadku dzieci karmionych piersią matka powinna wykluczyć ze swojej diety produkty zawierające białka mleka krowiego, w tym produkty mleczne, mięso wołowe, cielęce oraz wywary mięsne na ich bazie, a także inne produkty spożywcze z domieszką białek mleka krowiego, np. serwatki lub mleka w proszku. Dodatkowo matka nie powinna spożywać produktów sojowych w związku z bardzo częstą krzyżową reakcją alergiczną na soję. Zmiana diety matki powinna trwać co najmniej przez 7 dni, a najlepiej 14.⁶ Zmiana diety na 2-3 dni nie może przynieść zamierzonego rezultatu terapeutycznego i nie należy zalecać zmiany diety matki na tak krótki okres.

Brakuje także wskazań do zalecania matce odstawienia dziecka od piersi i wprowadzenia karmienia mlekiem modyfikowanym. Niestety wielu lekarzy zaleca takie postępowanie, które nie jest medycznie uzasadnione, a jedynie zaburza relację matki z dzieckiem.

W przypadku dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym należy rozważyć zmianę mieszanki mlecznej. U dzieci, u których oprócz kolki występują inne objawy alergii pokarmowej, takie jak atopowe zapalenie skóry, świsty lub refluks żołądkowo-przełykowy, należy włączyć preparat o wysokim stopniu hydrolizy białek (kazeinowych lub serwatkowych).^6,7 U dzieci bez dodatkowych objawów alergii należy wprowadzić do żywienia częściowy hydrolizat białka. Wyniki przeprowadzonych badań randomizowanych wykazały zmniejszenie objawów kolki u dzieci karmionych mieszankami zawierającymi częściowy hydrolizat białka, czyli tzw. preparaty HA.^4,8,9

Nie należy natomiast, zgodnie z zaleceniami European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), stosować mleka sojowego u dzieci z alergią pokarmową poniżej 6 miesiąca życia.¹⁰

Refluks żołądkowo-przełykowy

U dzieci, u których oprócz nasilonego niepokoju oraz płaczu występują regurgitacje, ulewania lub wymioty, należy podejrzewać występowanie patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego. Bardzo charakterystycznym objawem, o który należy zapytać rodziców, jest cofanie się pokarmu podczas karmienia, płacz podczas karmienia oraz przerywanie przez niemowlę ssania. Najczęściej ta sekwencja wygląda następująco: podczas karmienia dziecko nagle bardzo głośno zaczyna płakać, widać że jest głodne i chciałoby dalej jeść, ale słychać jak posiłek cofa się z żołądka do przełyku, dlatego dziecko przerywa karmienie i bardzo głośno płacze. W przypadku występowania typowych objawów refluksu nie jest wymagana żadna dodatkowa diagnostyka w postaci czy to 24-godzinnej pH-metrii przełyku, czy też impedancji przełyku połączonej z pomiarem pH. Dwudziestoczterogodzinna pH-metria przełyku bardzo rzadko wykazuje zmiany u niemowląt, ponieważ mleko ma pH zasadowe i nawet jeśli występują epizody refluksu, cofnięta treść pokarmowa jest niekwaśna. Ustalanie rozpoznania patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego na podstawie badania USG czy RTG przewodu pokarmowego jest błędem w sztuce, ponieważ badanie to może pokazać co najwyżej pojedynczy epizod lub go nie pokazać i na tej podstawie nie można wnioskować, ile takich epizodów występuje przez całą dobę.¹¹

U podłoża patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego może również leżeć alergia pokarmowa.¹² W związku z tym u takich dzieci należy rozważyć zmianę diety. Analogicznie do sytuacji opisanej powyżej w podrozdziale omawiającym alergię pokarmową u niemowląt karmionych piersią należy zalecić matce wykluczenie ze swojej diety produktów zawierających białko mleka krowiego, produktów sojowych, czekolady, orzechów, a czasami także białka jaja kurzego lub pszenicy. Zmiana diety matki powinna trwać co najmniej 7 dni. W przypadku dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym należy zmienić mieszankę mleczną na preparat o wysokim stopniu hydrolizy białek.

U dzieci, u których patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy nie jest wtórny do alergii pokarmowej, poprawę kliniczną możemy uzyskać, zalecając częstsze posiłki o mniejszej objętości, zagęszczanie posiłków, terapię ułożeniową. U niemowląt, u których stwierdzamy objawy mogące świadczyć o chorobie refluksowej przełyku, takie jak np. zahamowanie przyrostu masy ciała, niedokrwistość, powikłania pozaprzełykowe, należy poszerzyć diagnostykę i zastosować leczenie farmakologiczne.¹¹