Wprowadzenie

Alergia pokarmowa zależna od IgE jest jedną z form nadwrażliwości na pokarmy, w której zaangażowany jest układ immunologiczny. Efektem powtórnej ekspozycji na alergen będący białkiem pochodzącym z pokarmu jest aktywacja komórek immunokompetentnych posiadających na swojej powierzchni swoiste dla danego alergenu przeciwciała klasy IgE (m.in. mastocytów, bazofilów, komórek dendrytycznych). Wynikiem tej aktywacji jest degranulacja komórek efektorowych z uwolnieniem we wczesnej fazie reakcji alergicznej szerokiej gamy mediatorów inicjujących burzliwe objawy kliniczne.

Epidemiologia i historia naturalna alergii na pokarmy

Według aktualnych badań epidemiologicznych objawy alergii pokarmowej występują niemal u 5% populacji dorosłych oraz u 8% dzieci.¹ Uzyskane dane potwierdzają, że wzrost częstości występowania objawów uczulenia na pokarmy jest odpowiedzialny za gwałtowny wzrost zapadalności na choroby alergiczne w ostatnim dziesięcioleciu określany drugą falą epidemii alergii (po pierwszej fali w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku wywołanej wzrostem częstości astmy i alergicznego nieżytu nosa z dominującym uczuleniem na alergeny powietrznopochodne).²

Znakomita większość alergicznych reakcji na pokarmy jest wywołana zaledwie przez 8 alergenów – białka mleka krowiego, białka jaja kurzego, pszenicę i soję u dzieci oraz orzeszki ziemne, skorupiaki, ryby i orzechy drzew u dorosłych.³ Najczęstszymi alergenami wywołującymi objawy kliniczne alergii pokarmowej u dzieci są białka mleka krowiego (2-3% populacji dziecięcej).⁴ Historia naturalna alergii na pokarm dostarcza dowodów, że objawy alergii na białka mleka krowiego, białka jaja, pszenicę i soję ustępują wraz z wiekiem – nawet u 80-90% uczulonych dzieci do końca 3 roku życia.⁵ Z drugiej strony, jeżeli objawy alergii na białka mleka będą nadal występowały w 3 r.ż., wówczas tylko połowa z tych dzieci będzie tolerowała mleko w 12 r.ż.⁶

O alergii na pokarmy należy myśleć w przypadku dzieci z dodatnim rodzinnym wywiadem atopowym oraz obecnością przewlekłych objawów klinicznych, zazwyczaj obejmujących różne układy, a zwłaszcza w przypadku dzieci z umiarkowaną lub ciężką postacią atopowego zapalenia skóry lub z przewlekłymi zaburzeniami przewodu pokarmowego, które nie odpowiadają na dotychczasowe standardowe leczenie.⁷

Prewencja alergii pokarmowej

Eksperci American Academy of Allergy Asthma and Immunology (AAAAI) oraz European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) uważają, że najważniejszym czynnikiem chroniącym przed rozwojem alergii pokarmowej jest wyłącznie karmienie naturalne do 4-6 miesiąca życia dziecka.^3,8 Jeżeli niemowlę karmione piersią jest zdrowe, nie należy rekomendować szczególnej diety dla matki karmiącej, ponieważ restrykcyjna dieta nie tylko nie daje ochrony przed rozwojem chorób atopowych u dziecka, lecz nawet zwiększa ryzyko rozwoju alergii pokarmowej.^3,9

U dzieci z grupy dużego ryzyka rozwoju choroby atopowej – jeżeli nie jest możliwe karmienie naturalne – karmienie mieszanką o wysokim stopniu hydrolizy może chronić przed rozwojem atopowego zapalenia skóry, jednak nie daje ochrony przed rozwojem astmy czy alergicznego nieżytu nosa.³ Równocześnie podkreśla się, że im wcześniej i więcej pokarmów innych niż mleko matki wprowadzi się do diety dziecka w 1 r.ż., tym bardziej zmniejsza się ryzyko rozwoju alergii pokarmowej oraz astmy do 5 r.ż.^10,11

Najczęstsze fenotypy kliniczne alergii na pokarmy

Objawy alergii na pokarmy mogą wystąpić natychmiast, w ciągu pierwszej godziny od spożycia pokarmu, lub wystąpić z opóźnieniem po kilku godzinach, co jednak wcale nie oznacza, że te ostatnie nie mogą mieć równie ciężkiego przebiegu klinicznego. W 50-70% przypadków objawy kliniczne dotyczą skóry i/lub przewodu pokarmowego, w 20-30% układu oddechowego.

Fenotypem klinicznym alergii pokarmowej, który występuje najszybciej po spożyciu pokarmu i może bezpośrednio zagrażać życiu dziecka, jest anafilaksja. Mechanizm anafilaksji jest zwykle, choć nie zawsze, zależny od IgE. W populacji polskich dzieci alergenami pokarmowymi najczęściej wywołującmi reakcje anafilaktyczne są białka mleka krowiego oraz alergeny białka jaja kurzego. Jednym z rodzajów anafilaksji jest anafilaksja powysiłkowa związana z działaniem alergenów pokarmowych, z których najważniejszy wydaje się gluten.¹

Duża grupa fenotypów klinicznych alergii na pokarmy obejmuje objawy ze strony przewodu pokarmowego. U osób uczulonych na pyłek roślin, zwłaszcza brzozy, obserwuje się zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome, OAS). Po spożyciu niektórych świeżych owoców lub warzyw osoby te mogą odczuwać świąd i pieczenie warg oraz śluzówki jamy ustnej w związku z reakcjami krzyżowymi między alergenami pokarmowymi a alergenami pyłku roślin. Stosunkowo częstą jednostką chorobową jest zapalenie prostnicy i okrężnicy, które objawia się niewieką domieszką świeżej krwi w stolcu niemowlęcia przy bardzo dobrym ogólnym stanie dziecka. Objawy wywołane są niezależną od przeciwciał IgE reakcją alergiczną na białka mleka krowiego i ustępują szybko po zmianie diety dziecka. Alergeny pokarmowe są także przyczyną poważniejszych objawów przewlekłych (dysfagia, ulewania, refluks żołądkowo-przełykowy, wymioty, bóle brzucha, biegunka, zaburzenia wzrastania), które mogą być wynikiem zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy wywołanego przez białka pokarmowe lub eozynofilowego zapalenia poszczególnych pięter przewodu pokarmowego. Większość powyższych reakcji nie jest zależna od IgE, jedynie w przypadku zapalenia eozynofilowego przewodu pokarmowego wykryto u części chorych mechanizm zależny od IgE.

Tabela 1. Najczęstsze fenotypy kliniczne alergii na pokarmy⁸

Alergia na pokarmy może być również przyczyną objawów ze strony skóry i tkanki podskórnej – mogą to być zależne od IgE reakcje natychmiastowe (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy) czy rzadko spotykane kontaktowe zapalenie skóry. Jednak najczęstszym fenotypem alergii na pokarmy jest atopowe zapalenie skóry, które tylko w części przypadków wywołane jest przez reakcje zależne od IgE (tzw. prawdziwie atopowe atopowe zapalenie skóry).

Objawy alergii na pokarmy dotyczące układu oodechowego są związane w większości z obrzękiem krtani lub astmą, w dużej częsci w wyniku reakcji z udziałem przeciwciał IgE (tab. 1).

Zasady rozpoznawania alergii pokarmowej

Tabela 2. Patomechanizm immunologiczny w alergii na pokarmy

 W procesie diagnostycznym alergii na pokarmy kluczowe jest określenie, czy objawy chorobowe mogą być związane z reakcją mediowaną przez przeciwciała IgE, gdyż informacja ta zdecydowanie ułatwia diagnostykę różnicową (tab. 2). W przypadku alergii na białka mleka krowiego jednak tylko 27% reakcji zachodzi z udziałem przeciwciał IgE, natomiast w 52% reakcji mechanizm jest niezależny od IgE, pozostałe to postaci mieszane, zależne lub niezależne od IgE.⁷ Kolejnym krokiem jest określenie stopnia ciężkości objawów klinicznych, gdyż pozwala to na szybkie wyodrębnienie chorych z objawami alarmowymi, ponieważ ta grupa wymaga szybkiego i intensywnego leczenia.