Powyższe cele diagnostyczne można osiągnąć, przeprowadzając szczegółowy wywiad lekarski, wnikliwe badanie przedmiotowe oraz wiarygodne badania diagnostyczne, do których należą punktowe testy skórne z alergenami komercyjnymi i natywnymi, ocena stężenia w surowicy przeciwciał IgE swoistych dla alergenów pokarmowych (ImmunoCAP) oraz diagnostyka molekularna oparta na ocenie obecności przeciwciał w stosunku do poszczególnych komponentów alergenowych (ImmunoCAP ISAC).

Tabela 3. Przydatność procedur diagnostycznych w rozpoznawaniu alergii na pokarmy³

Wykonywanie atopowych testów płatkowych budzi kontrowersje, ponieważ brakuje standaryzacji zarówno preparatów diagnostycznych, jak i kryteriów oceny wyników tych testów.³ Mało przydatna jest też ocena całkowitego stężenia IgE w surowicy, natomiast ze względu na możliwość wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego w diagnostyce alergii na pokarmy nie należy rutynowo wykonywać testów śródskórnych.³ Nie zaleca się także oznaczania stężenia swoistych dla alergenów pokarmowych przeciwciał w klasie IgG, wykonywania testów cytotoksycznych czy biochemicznej analizy włosów ze względu na brak wiarygodnych badań klinicznych oceniających wartość i powtarzalność tych metod diagnostycznych (tab. 3).³

Ponieważ nawet dokładny wywiad lekarski jest często mylący, a badania diagnostyczne często niewystarczające, nadal złotym standardem w diagnostyce alergii na pokarmy jest doustny test prowokacji z danym alergenem, w większości otwarty lub wykonany metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (w warunkach klinicznych).^3,8

Tabela 4. Parametry wysokiego ryzyka (95%) dodatniej próby prowokacyjnej w alergii na pokarmy

Rycina 1. Algorytm diagnostyczny w alergii na pokarmy (zmodyfikowany przez autorów).^3,12

Przed wykonaniem testu prowokacji konieczna jest 2-4 tygodniowa dieta eliminacyjna z oceną poprawy klinicznej lub jej braku po zastosowaniu tejże diety. Testu prowokacji nie powinno się wykonywać w przypadku dużego prawdopodobieństwa wystąpienia reakcji zależnej od IgE, określonego na podstawie szczegółowego wywiadu, badania przedmiotowego oraz wykonanych skórnych testów punktowych, atopowych testów płatkowych czy oceny stężenia swoistych alergenowo IgE w surowicy (tab. 4).^3,12 Jeżeli udział przeciwciał IgE w wywoływaniu objawów jest wątpliwy i w wywiadzie nie było anafilaksji, test prowokacji z danym alergenem pokarmowym jest konieczny, chociaż w zależności od danych z wywiadu i obrazu klinicznego powinien być wykonywany w warunkach pozwalających na natychmiastową pomoc medyczną, zawsze pod nadzorem lekarskim. W przypadku jednoznacznego udziału mechanizmów niezależnych od IgE doustny test prowokacji jest podstawą rozpoznania, chociaż jeżeli wcześniej po podaniu badanego pokarmu występowały reakcje anafilaktyczne, do rozpoznania wystarczy dokładnie zebrany wywiad oraz ustąpienie objawów po zastosowaniu diety eliminacyjnej.¹ W przypadku eozynofilowego zapalenia poszczególnych pięter przewodu pokarmowego konieczna jest endoskopia przewodu pokarmowego z biopsją i oceną patomorfologiczną wycinka (ryc. 1).

Zasady leczenia alergii pokarmowej

Podstawą leczenia objawów alergii na pokarm jest dieta eliminacyjna do 9-12 miesiąca życia, trwająca co najmniej 6 miesięcy. Zwykle jeżeli objawy ustąpią, próbę prowokacyjną z danym pokarmem można przeprowadzać nie częściej niż co 4-6 miesięcy. Do leczenia objawów alergii pokarmowej wprowadza się obecnie nowe metody terapeutyczne prowadzące do indukcji tolerancji immunologicznej, m.in. dietę złożoną z pokarmów poddanych obróbce wysokotermicznej („pieczone” jajo, mleko), podawanie mieszanek ziół chińskich, immunoterapię doustną lub podjęzykową oraz immunoterpię podskórną rekombinowanymi alergenami głównymi.¹³

Rycina 2. Wskazania do zastosowania mieszanki elementarnej w alergii na białka mleka krowiego.

 W przypadku objawów alergii na białka mleka krowiego u niemowlęcia i braku możliwości karmienia naturalnego postępowaniem z wyboru jest zastosowanie mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy. Wyjątkiem jest eozynofilowe zapalenie przełyku/żołądka/jelit, ciężka postać alergii na białka mleka krowiego (np. atopowe zapalenie skóry ciężkiego stopnia, ciężki przebieg zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy wywołanego przez białka pokarmowe) oraz przebyta reakcja anafilaktyczna na białka mleka krowiego. Wówczas zaleca się rozpoczynanie leczenia dietetycznego od mieszanki elementarnej (aminokwasowej). Mieszankę elementarną stosuje się też w przypadku objawów uczulenia na hydrolizaty (10% niemowląt karmionych mieszanką o wysokim stopniu hydrolizy) (ryc. 2). W przypadku gdy dziecko z objawami alergii na białka mleka krowiego jest karmione piersią, zaleca się matce zastosowanie diety bezmlecznej z równoczesną suplementacją wapnia.

Diagnostyka molekularna oparta na komponentach alergenowych w ropoznawaniu alergii pokarmowej

Tabela 5. Przykłady rodzin homologicznych alergenów pokarmowych

Tabela 6. Wybrane główne alergeny pokarmowe¹⁶

Tabela 7. Wybrane alergeny pokarmowe należące do rodziny PR-10

Tabela 8. Wybrane alergeny pokarmowe należące do rodziny profilin

Tabela 9. Wybrane alergeny pokarmowe pochodzenia roślinnego z grupy dużego ryzyka anafilaksji

Tabela 10. Wybrane alergeny pokarmowe pochodzenia zwierzęcego z grupy dużego ryzyka anafilaksji

Tabela 11. Wybrane alergeny będące markerami przetrwałej alergii pokarmowej¹⁷

 W ciągu ostatnich kilku lat diagnostyka alergii pokarmowej zależnej od przeciwciał w klasie IgE wzbogaciła się o nową metodę diagnostyczną opartą na ocenie występowania w surowicy chorego przeciwciał skierowanych przeciwko tzw. komponentom alergenowym. Dotychczasowe metody wykrywania swoistych alergenowo przeciwciał w klasie IgE pozwalały na określenie występowania przeciwciał w stosunku do ekstraktu alergenu natywnego. Jednak ekstrakt alergenu natywnego pochodzi z całego źródła alergenowego i jest mieszaniną polisacharydów, lipidów oraz białek, niekoniecznie będących częścią alergenu. Natomiast w obrębie danego alergenu można wyróżnić komponenty alergenowe złożone z łańcuchów polipeptydowych ułożonych w struktury przestrzenne tworzące tzw. alergeny większe lub mniejsze. Z kolei w każdym alergenie mniejszym lub większym wyróżnia się tzw. epitopy, czyli ułożone przestrzennie lub liniowo łańcuchy aminokwasów. Epitopy mają zdolność bezpośredniego wiązania się z przeciwciałem, a także z wiążącym antygen receptorem limfocytów T lub receptorem limfocytów B. Każdy alergen większy lub mniejszy może posiadać wiele epitopów, przeciwko którym skierowane są swoiste dla nich przeciwciała. Epitopy są w większości swoiste dla danego źródła alergenowego, stąd wykrycie przeciwciał przeciwko epitopom swoistym pozwala na jednoznaczne określenie istotnego alergenu. Jednak część epitopów może mieć strukturę zbliżoną do struktury epitopów znajdujących się w innych źródłach alergenowych, nawet odległych gatunkowo. Komponenty alergenowe, których epitopy mają podobną strukturę, nazywamy alergenami homologicznymi. Stopień homologii poszczególnych alergenów warunkuje możliwość wystąpienia reakcji krzyżowych, ponieważ przeciwciało rozpoznaje jedynie epitop, nieależnie od źródła alergenowego, do którego dany epitop należy.¹⁴ W przypadku homologii alergenów mniejszej niż 30% reakcje krzyżowe są mało prawdopodobne, natomiast są wysoce prawdopodobne w przypadku homologii przekraczającej 80%. Komponenty alergenowe o istotnym wysokim stopniu homologii tworzą rodziny białek; niektóre rodziny z racji powszechnego występowania nazywane sa panalergenami. W przypadku alergii na pokarmy istotny jest stopień homologii alergenów w obrębie rodziny białek przenoszących lipidy (lipid transfer proteins, LTP), rodziny profilin złożonej z białek homologicznych do alergenu bylicy Art v 4 oraz rodziny białek PR-10 (pathogenesis related) będącej homologami dla głównego alergenu brzozy Bet v 1 (tab. 5). W celu ujednolicenia nomenklatury alergenów ich nazwę tworzy się od łacińskiej nazwy rodziny i gatunku, z których pochodzą, np. w przypadku głównego alergenu orzecha arachidowego nazwa Ara h 2 oznacza rodzinę (Arachis), gatunek (hypogaea) oraz kolejność identyfikacji alergenu (2). Poszczególne alergeny różnią się między sobą zdolnością do inicjowania reakcji alergicznej czyli alergogennością, wytrzymałością epitopów na działanie temperatury oraz ich odpornością na trawienie, stąd też znaczenie kliniczne poszczególnych alergenów jest bardzo zróżnicowane. Najważniejsze znaczenie kliniczne mają te alergeny, które są zdolne do wywołania reakcji anafilaktycznej. Najbardziej anafilaktogenne są białka magazynowe (storage proteins), w mniejszym stopniu LTP, a w najmniejszym stopniu białka PR-10 oraz profiliny, które wywołują głównie objawy zespołu alergii jamy ustnej.