Dostęp Otwarty

Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy w rozpoznawaniu astmy oskrzelowej

lek. Mariusz Woźniak
lek. Anna Król-Zdechlikiewicz 
lek. Joanna Szajnowska-Gomółka 
lek. Katarzyna Jaworek 
lek. Bartłomiej Wroński

1Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce-Zdroju

2Oddział Pulmonologii, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

3Oddział Pediatryczny Dzieci Starszych, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

Adres do korespondencji: lek. Mariusz Woźniak, Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników, ul. prof. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka-Zdrój; e-mail: mwozniak@igrabka.edu.pl

Small wo%c5%baniak mariusz opt

lek. Mariusz Woźniak

Small kr%c3%b3l zdechlikiewicz an opt

lek. Anna Król-Zdechlikiewicz

Small szajnowska gom%c3%b3%c5%82ka joa opt

lek. Joanna Szajnowska-Gomółka

Small jaworek katarzyna opt

lek. Katarzyna Jaworek

Small wro%c5%84ski bart%c5%82omiej opt

lek. Bartłomiej Wroński

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Istotą jej diagnostyki jest stwierdzenie występowania odwracalności istniejącej obturacji oraz charakterystycznych objawów, pojawiających się najczęściej po narażeniu na czynnik wywołujący.

Wprowadzenie

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której dochodzi do zmiennego w czasie skurczu oskrzeli, a w efekcie do ograniczenia wydechowego przepływu powietrza.1 W diagnostyce poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym wykorzystywane są badania czynnościowe. W grupie dzieci starszych największe znaczenie ma spirometria. Trudności w procesie diagnostycznym dotyczą zarówno pacjentów w wieku <5 roku życia, którzy z różnych względów mogą nie kwalifikować się do badań dodatkowych, jak i dzieci starszych. Możliwość popełnienia błędu może zaistnieć już na etapie badania podmiotowego (niewłaściwa interpretacja objawów zgłaszanych przez opiekunów), jak również podczas wykonywania i analizy wyników badań dodatkowych.

Szacuje się, że w Polsce na astmę choruje około 10,5% osób poniżej 18 roku życia.2

Diagnostyka

Istotą diagnostyki astmy jest stwierdzenie występowania odwracalności istniejącej obturacji oraz charakterystycznych objawów:

  • napadowej duszności z towarzyszącym suchym kaszlem (bez odkrztuszania plwociny), pojawiającej się zwykle w godzinach nocnych lub porannych (wybudzającej pacjenta)
  • słyszalnych świstów oddechowych.

Objawy pojawiają się najczęściej po wystąpieniu czynnika wywołującego. Wśród przyczyn zaostrzeń wyróżnia się ekspozycję na alergeny, wysiłek fizyczny, nagłe zmiany temperatury, niektóre leki, infekcje wirusowe lub rzadziej śmiech. Kaszel może być także przewlekły, z nasileniem w nocy i/lub po wysiłku.1

Istotne trudności sprawia diagnostyka astmy u dzieci w wieku poniżej 5 roku życia. W tej grupie wiekowej nie ma możliwości wykonania wiarygodnego badania spirometrycznego; podstawowym problemem jest brak norm spirometrycznych i dostatecznej współpracy ze strony dziecka.1 Diagnostykę dodatkowo komplikuje fakt występowania objawów, takich jak świszczący oddech i kaszel, również u dzieci bez astmy, szczególnie w populacji do 2 roku życia.

Kryteria diagnostyki astmy u dzieci poniżej 5 roku życia zostały przedstawione w opublikowanym w 2015 r. stanowisku Canadian Thoracic Society i Canadian Paediatric Society, a także w polskich wytycznych KOMPAS POZ. W ustaleniu rozpoznania przydatny jest również Asthma Predictive Index (API).

Według wytycznych kanadyjskich rozpoznanie u dzieci w wieku przedszkolnym należy ustalić na podstawie nawracających epizodów obturacji dróg oddechowych (≥2 incydenty stwierdzone przez lekarza lub zgłoszone przez opiekunów w przekonujący sposób) i jej odwracalności (ustępowania po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela), przy braku objawów sugerujących inne schorzenie.3 Potwierdzeniem rozpoznania jest zmniejszenie dolegliwości po próbie terapeutycznej – leczeniu glikokortykosteroidami wziewnymi w średniej dawce przez przynajmniej 3 miesiące.3

Small 22975

Tabela 1. Wieloczynnikowa/punktowa skala oceny ryzyka astmy u dzieci w wieku przedszkolnym4

Small 23156

Tabela 2. Asthma Predictive Index (API)5

Podobne kryteria rozpoznania astmy zostały przedstawione w polskich wytycznych postępowania, tj. w Rekomendacjach Postępowania w Astmie Wczesnodziecięcej dla Lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej (KOMPAS POZ).4 Według autorów próba terapeutyczna powinna jednak polegać na podawaniu wziewnych glikokortykosteroidów w małych dawkach przez 2-3 miesiące.4 W wytycznych tych podkreślono również przydatność formularzy pozwalających orientacyjnie oszacować ryzyko wystąpienia astmy oskrzelowej, takich jak Asthma Predictive Tool (APT; tab. 1) lub API (tab. 2).

API został opracowany na podstawie stwierdzenia czynników ryzyka podczas pierwszych 3 lat życia, które predysponowały do wystąpienia astmy w wieku szkolnym. Jako kryterium główne zaproponowano obturację zaobserwowaną przez rodziców/opiekunów oraz kryteria większe i mniejsze. Dodatni API to nawracające 2 i więcej razy w ciągu roku epizody świszczącego oddechu oraz spełnienie jednego z dwóch kryteriów większych lub dwóch z trzech kryteriów mniejszych (tab. 2).5 Ze względu na liczbę epizodów obturacji wyróżniono dodatkowo dwa rodzaje indeksu: tzw. loose index (luźny, słaby), co oznacza 1-2 epizody obturacji; oraz stringent index (surowy, mocny) określający 3 lub więcej epizodów obturacji. Dodatni mocny API w wieku 3 lat wiąże się z 77% ryzykiem rozwoju astmy w wieku 6-13 lat. U dzieci z ujemnym API w 3 r.ż. ryzyko rozwoju astmy w wieku szkolnym wynosi <3%.