Dostęp Otwarty

Omówmy to na przypadkach

Redaktor działu: dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Krztusiec – różne objawy i aktualnie zalecane postępowanie

lek. Bogusława Banasiak
dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

Adres do korespondencji: lek. Bogusława Banasiak, Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa; e-mail: redakcja@medical-tribune.pl

Small banasiak bogus%c5%82awa opt

lek. Bogusława Banasiak

Small zawadzka krajewska ann opt

dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska

Opis przypadku 1

Chłopiec w wieku trzech miesięcy z nieobciążonym wywiadem okołoporodowym, z rozpoznanym ambulatoryjnie atopowym zapaleniem skóry został przyjęty do kliniki z powodu silnego kaszlu.

Od 10 dni u dziecka występował nieżyt nosa i nasilający się kaszel, który od dwóch dni był napadowy. Opisując charakter kaszlu, rodzice używali określeń „pianie” oraz „zanoszenie się”. Dodatkowo kaszlowi towarzyszyły zaczerwienienie twarzy i wymioty. Epizody nasilały się w czasie snu. W okresie między napadami kaszlu dziecko było pogodne, aktywne, chętnie jadło. Chłopiec był trzykrotnie konsultowany ambulatoryjnie – do leczenia włączono fenoterol z bromkiem ipratropium w nebulizacji, bez efektu terapeutycznego. Niemowlę było szczepione zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.

W wywiadzie epidemiologicznym stwierdzono nasilony kaszel u matki oraz nieżyt nosa i kaszel u siostry uczęszczającej do przedszkola, w wywiadzie rodzinnym – alergiczny nieżyt nosa i astmę w dzieciństwie u matki.

Przy przyjęciu na oddział niemowlę znajdowało się w dość dobrym stanie ogólnym, bez cech duszności. W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę sucha skóra, zmiany skórne grudkowe na tułowiu i kończynach, przeczosy, przekrwione łuki podniebienne, surowicza wydzielina w nozdrzach. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo odgłos jawny, symetryczny.

W czasie pobierania wymazu z nosogardła u dziecka nastąpił napad kaszlu typu staccato z zanoszeniem się i pianiem na wdechu.

Z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny i limfocytozę w rozmazie krwi obwodowej jeszcze przed uzyskaniem wyników pozostałych badań rozpoznano krztusiec. Do leczenia włączono klarytromycynę w dawce 7,5 mg/kg masy ciała co 12 godzin. W czasie hospitalizacji u chłopca wystąpiły cechy wzmożonego wysiłku oddechowego. Osłuchowo nad polami płucnymi stwierdzono rozlane świsty i wydłużoną fazę wydechową. Do antybiotykoterapii dołączono salbutamol w nebulizacji. W czasie dalszego pobytu na oddziale częstość napadów kaszlu się zmniejszyła, a następnie napady te stały się łagodniejsze.

Badania dodatkowe

Wyniki badań dodatkowych:

  • morfologia krwi obwodowej – leukocytoza 18,4 tys./µl, w tym limfocytoza 11,5 tys./µl
  • stężenie CRP – w normie
  • badanie wymazu z nosogardła na obecność DNA Bordetella pertussis metodą real time PCR – wynik dodatni
  • antygen syncytialnego wirusa oddechowego (RSV) w wymazie z nosogardła – wynik ujemny
  • stężenia IgM, IgG przeciw Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae – wyniki ujemne.

Rozpoznanie

Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych rozpoznano krztusiec potwierdzony laboratoryjnie.

Opis przypadku 2

Około godziny 2 w nocy zespół pogotowia ratunkowego przywiózł do izby przyjęć jedenastoletnią dziewczynkę z powodu trudności w nabraniu powietrza i bezdechu trwającego kilkadziesiąt sekund.

Według relacji matki przed 4 tygodniami obserwowano u dziecka cechy infekcji dróg oddechowych, w tym wilgotny kaszel. Od około 2 tygodni po epizodach kaszlu występującego głównie w godzinach nocnych pojawiły się trudności z nabraniem powietrza (trwały kilkanaście do kilkudziesięciu sekund), czemu towarzyszyło zaczerwienienie twarzy. Dziewczynka zgłaszała wówczas uczucie duszenia się oraz obecności ciała obcego w gardle. Dolegliwości ustępowały samoistnie. Niepokój rodziców budziła również nadmierna potliwość u dziecka w czasie snu.

Ambulatoryjnie włączono do leczenia salbutamol, zintensyfikowano przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi, bez poprawy. Podczas kolejnej wizyty do dotychczasowego leczenia dołączono amoksycylinę z kwasem klawulanowym, mimo to objawy choroby się nasilały.

Dziewczynka była pod stałą opieką alergologa z powodu rozpoznanej wcześniej astmy, przewlekle otrzymywała flutykazon przez komorę inhalacyjną.