Objawy cukrzycy

Do klasycznych objawów cukrzycy zaliczamy:

• wielomocz (poliurię)
• wzmożone pragnienie (polidypsję)
• wzmożone lub osłabione łaknienie
• spadek masy ciała.

Objawy mniej charakterystyczne to:

• senność
• osłabienie
• zaburzenia widzenia
• grzybica pochwy/zapalenie napletka
• trudno gojące się rany.

W praktyce klinicznej rodzice często zwracają się także po pomoc lekarską z powodu przewlekłych infekcji górnych dróg oddechowych, nykturii, jadłowstrętu, zaparć, zapalenia kącików ust, okresowego rozdrażnienia dziecka lub zaburzeń koncentracji.

Hiperglikemiczne stany nagłe

W przypadku postępujących zaburzeń metabolicznych, będących następstwem zwiększającego się niedoboru insuliny, niepodjęcie odpowiedniego leczenia prowadzi do rozwoju kwasicy ketonowej, a w następstwie do śpiączki cukrzycowej. Czas rozwoju tych stanów może być różny, należy jednak pamiętać, że każde opóźnienie wprowadzenia insulinoterapii niesie ryzyko poważnego zagrożenia dla życia dziecka.

Do objawów cukrzycowej kwasicy ketonowej należą:

• wzmożone pragnienie
• suchość śluzówek jamy ustnej w zależności od stopnia odwodnienia
• zmniejszenie elastyczności fałdu skórnego w zależności od stopnia odwodnienia
• postępujący ubytek masy ciała prowadzący często do wyniszczenia
• zmęczenie, senność
• wielomocz, a w sytuacji znacznego stopnia odwodnienia – niewydolność nerek i w konsekwencji bezmocz
• ból brzucha, nudności i wymioty – często naśladujące objawy ostrego brzucha (pseudoperitonitis diabetica)
• bóle w klatce piersiowej (pseudopleuritis diabetica)
• zapach acetonu z ust
• oddech kwasiczy Kussmaula
• ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości związane z kwasicą ketonową oraz hiperosmolalnością osocza i mogące świadczyć o rozwijającym się obrzęku mózgu.

Kryteria zaawansowania kwasicy ketonowej:

• pH 7,20-7,30 – łagodna
• pH 7,10-7,20 – umiarkowana
• pH <7,10 ciężka.

Tabela 2. Cukrzycowa kwasica ketonowa wg ISPAD 2014 (International Society for Pediatric and Adolescent)

Tabela 3. Kliniczne cechy cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) i stanu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego (HHS)

Warunkiem rozpoznania cukrzycowej kwasicy ketonowej jest towarzysząca zmianom pH hiperglikemia oraz obecność ketonów w surowicy i moczu. Osmolalność surowicy może być zmienna, a luka anionowa wyraźnie zwiększona (tab. 2 i 3). Oprócz kwasicy ketonowej w diagnostyce należy uwzględnić stan hiperglikemiczo-hiperosmolalny. Stan ten, zazwyczaj występujący u dorosłych, w praktyce pediatrycznej obserwowany jest coraz częściej zarówno wśród dzieci małych, jak i starszych. Ten rodzaj zaburzeń może rozwinąć się w trakcie wolniej narastającego niedoboru insuliny. Wówczas stwierdza się znaczną hiperglikemię >600 mg/dl, pH krwi żylnej >7,25, stężenie wodorowęglanów >15 mmol/l, hipernatremię po skorygowaniu do stężenia glukozy (sód skorygowany = na każde 100 mg/dl wartości glikemii >100 mg/dl do aktualnego wyniku Na należy dodać 2 mEq), wzrost osmolalności osocza, niewielką ketonurię i ketonemię lub brak ich obu. Ryzyko zgonu w następstwie stanu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego jest duże i sięga nawet 15%, dlatego taki chory powinien jak najszybciej trafić na oddział intensywnej opieki medycznej w celu stopniowego wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych i glikemii.

Pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą

Pacjenci zgłaszający się do poradni dziecięcych lub szpitali pediatrycznych z objawami cukrzycy mogą być w różnym stanie klinicznym – od dobrego po stan zagrożenia życia. Objawy kliniczne zależą od stopnia niedoboru insuliny i związanych z tym zaburzeń metabolicznych. Mogą nasilać się przez miesiące lub rozwinąć w ciągu kilku tygodni czy dni, jak u małych dzieci. W badaniu przedmiotowym należy ocenić stopień odwodnienia, akcję serca, liczbę oddechów, stan świadomości, objawy neurologiczne sugerujące obrzęk mózgu, a także zbadać pacjenta pod kątem potencjalnie rozwijającej się infekcji.

Należy wykonać następujące badania laboratoryjne:

• stężenie glukozy w surowicy
• morfologia krwi z rozmazem
• CRP w celu oceny ewentualnego zakażenia częstego w grupie chorych z przewlekłą hiperglikemią
• jonogram (Na, K, Cl)
• osmolalność surowicy
• badanie kreatyniny
• próby wątrobowe
• gazometria w celu oceny stopnia zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
• badanie ogólne moczu w celu oceny glikozurii oraz ketonurii.

W przypadku małych dzieci trzeba pamiętać, że głównym ketokwasem produkowanym podczas katabolizmu tkanek nie jest aceton, lecz β-hydroksymaślan, a co za tym idzie – można nie stwierdzić acetonu w moczu mimo poważnych zaburzeń gazometrycznych.