Kwasica ketonowa dość często jest mylona z zatruciem pokarmowym (z powodu wymiotów), podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego (z powodu objawów ostrego brzucha), zapaleniem płuc (z powodu zaburzeń oddychania i stwierdzanych zmian osłuchowych) czy nawet z dławicą piersiową (z powodu bólu zamostkowego).

Zgodnie z zaleceniami PTD pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą powinien być leczony w jednostkach specjalistycznych III stopnia referencyjności. Wszyscy pacjenci z cechami ciężkiej kwasicy ketonowej i/lub zaburzeniami świadomości sugerującymi obrzęk mózgu powinni być leczeni na OIOM-ie.

Według zaleceń PTD na czas transportu pacjent w stanie ogólnym dość dobrym lub średnim powinien otrzymać odpowiednie leczenie. Zaleca się w takich warunkach dożylną podaż płynów (0,9% NaCl w dawce 10 ml/kg/h w ciągu 2 pierwszych godzin leczenia, następnie dawka powinna być zmniejszona do 5-7 ml/kg/h. Nie zaleca się podawania insuliny dożylnie ani podskórnie, dopóki pacjent nie trafi do specjalistycznej jednostki; wyjątkiem są sytuacje długiego oczekiwania na transport lub braku możliwości przekazania pacjenta.

Insulinoterapię rozpoczyna się 1-2 godziny po włączeniu płynoterapii dożylnie w dawce 0,05-0,1 j./kg/h, a u najmłodszych dzieci 0,03 j./kg/h; nie zaleca się wykonywania wlewów z insuliny na początku leczenia.

Pacjenci z ciężką kwasicą ketonową, z zaburzeniami świadomości, w młodym wieku powinni być zakwalifikowani do leczenia na oddziałach intensywnej terapii.

Ostre powikłania cukrzycy

Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą – leczeni insuliną metodą wielokrotnych wstrzyknięć penami lub przy użyciu osobistej pompy insulinowej – mogą wymagać pilnej pomocy lekarskiej. Postępowanie w kwasicy w tym przypadku jest podobne jak w kwasicy ketonowej występującej przy nowym rozpoznaniu choroby. Chory na cukrzycę i jego rodzic powinni posiadać wiedzę w zakresie wczesnego rozpoznawania rozwoju kwasicy ketonowej i postępowania terapeutycznego w warunkach domowych.

Innym zagrożeniem dla zdrowia i życia chorego na cukrzycę jest hipoglikemia, która jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy typu 1. Hipoglikemię u pacjenta leczonego insuliną należy rozpoznać przy glikemii <70 mg/dl. Stan ten związany jest ze znaczną śmiertelnością na skutek bezpośredniego uszkodzenia mózgu w trakcie neuroglikopenii. Ryzyko hipoglikemii jest poważnym psychicznym obciążeniem dla chorego i jego rodziny. U dzieci chorych na cukrzycę typu 1 bezpośrednimi przyczynami hipoglikemii są:

• zbyt duża dawka insuliny
• podanie insuliny o innym czasie działania lub o niewłaściwej porze
• zmniejszona podaż egzogennej glukozy, na przykład z powodu ominięcia lub spożycia zbyt małego posiłku
• zwiększenie zużycia glukozy, na przykład w trakcie wysiłku fizycznego
• zwiększenie wrażliwości na insulinę, na przykład w wyniku zmniejszenia masy ciała, rozpoczęcia aktywności fizycznej lub poprawy kontroli glikemii
• zaburzenia wchłaniania, np. choroba infekcyjna przewodu pokarmowego z biegunką i wymiotami.

Nie należy zapominać o dodatkowych endokrynopatiach mogących rozwinąć się w trakcie trwania choroby, takich jak niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki mózgowej czy choroba Addisona, które mogą przyczyniać się do wahań glikemii.

Rodzaje hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1:

• hipoglikemia ciężka – chory wymaga pomocy innej osoby, która poda glukagon i/lub glukozę drogą pozajelitową; często dochodzi do drgawek i utraty świadomości
• udokumentowana hipoglikemia objawowa – epizod przebiegający z typowymi objawami hipoglikemii przy stężeniu glukozy we krwi wynoszącym ≤70 mg/dl
• hipoglikemia bezobjawowa – zdarzenie z udokumentowanym stężeniem glukozy w surowicy ≤70 mg/dl bez typowych objawów hipoglikemii
• prawdopodobna hipoglikemia objawowa – zdarzenie przebiegające z objawami hipoglikemii, ale bez udokumentowanego pomiaru glikemii
• hipoglikemia względna – zdarzenie przebiegające z objawami hipoglikemii z udokumentowanym pomiarem glikemii >70 mg/dl; najczęściej dotyczy pacjentów z przewlekle utrzymującymi się dużymi stężeniami glukozy podczas ich obniżania do fizjologicznej wartości.

Tabela 4. Objawy podmiotowe i przedmiotowe hipoglikemii (wytyczne ISPAD 2014)

Do sygnalizujących objawów hipoglikemii należą: osłabienie mięśniowe, zaburzenia koncentracji, zaburzenia widzenia, bladość powłok, przyspieszona akcja serca, zimne poty, drżenia rąk czy uczucie lęku (tab. 4). W takiej sytuacji pacjenci lub rodzice powinni natychmiast dokonać pomiaru glikemii i podjąć odpowiednie działanie – chorzy muszą spożyć dawkę szybko wchłanialnych węglowodanów prostych w postaci słodkiego napoju lub żelu glukozowego w ilości odpowiadającej 0,3 g glukozy na kilogram masy ciała, w praktyce u młodszych dzieci 10 g glukozy (1 WW – jeden wymiennik węglowodanowy, odpowiadający 10 g glukozy), a u starszych 15 g glukozy. Nie należy podejmować aktywności fizycznej, trzeba natomiast dokonać kontrolnego pomiaru glikemii po 15-20 minutach i w przypadku braku lub niewielkiego wzrostu glikemii postępowanie powtórzyć aż stężenie glukozy osiągnie wartość >100 mg/dl. W dniu wystąpienia hipoglikemii nie zaleca się podejmowania już aktywności fizycznej.

Za próg hipoglikemii uznaje się wartość glikemii wynoszącą 70 mg/dl. Gdy glikemia obniża się tak bardzo, że mózg zostaje całkowicie pozbawiony substratu, może dojść do zaburzeń świadomości, utraty przytomności i drgawek. Objawy te wynikają z neuroglikopenii. Osobie nieprzytomnej nie wolno podawać doustnie glukozy, aby uniknąć potencjalnego zadławienia; należy jak najszybciej wykonać domięśniowo lub głęboko podskórnie wstrzyknięcie glukagonu (dzieci z masą ciała >30 kg 1 ampułka, dzieci <30 kg pół ampułki). Wstrzyknięcie wykonujemy w dowolny mięsień, najlepiej jednak w duży i dobrze ukrwiony mięsień uda. Chory powinien być ułożony w pozycji bocznej ustalonej. Po 15 minutach kontrolujemy glikemię i jeśli chory nadal jest nieprzytomny, można podać kolejną dawkę glukagonu.

Należy pamiętać, że u osób, u których do hipoglikemii doszło na skutek spożycia alkoholu lub po przedawkowaniu insuliny, podaż glukagonu nie przyniesie efektu ze względu na zahamowanie glikogenolizy. Gdy glukagon jest niedostępny, w przedsionek jamy ustnej, w okolice policzka, można wsmarować żel glukozowy lub miód.

Jeżeli pacjent jest nieprzytomny mimo podaży glukagonu, należy podać glukozę dożylnie. Dawka glukozy 20% podanej w bolusie wynosi 0,5 g/kg, to jest dla 20% roztworu glukozy 2,5 ml/kg, następnie kontynuujemy dożylny wlew glukozy 5% lub 10% w dawce zależnej od masy ciała – 2-5 mg/kg/min.

Każdy pacjent z ciężką hipoglikemią wymaga oceny neurologicznej pod kątem zagrażającego obrzęku mózgu. Zawsze należy określić jej przyczynę, aby zapobiec podobnym problemom w przyszłości – zmodyfikować dawkowanie insuliny, przeszkolić pacjenta i rodziców w zakresie kontrolowania wysiłku fizycznego, a jeśli hipoglikemia była skutkiem celowego przedawkowania insuliny (częste w grupie długo chorujących nastolatków), należy pacjenta objąć opieką psychologiczną i/lub psychiatryczną.

Leczenie cukrzycy typu 1

Chorzy na cukrzycę typu 1 wymagają leczenia insuliną do końca życia. Leczenie można prowadzić za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych wykonywanych z użyciem specjalnych wstrzykiwaczy (penów) lub przy użyciu osobistej pompy insulinowej. W populacji dziecięcej zaleca się podawanie doposiłkowe oraz w pompie insulinowej szybko działających analogów insuliny (glulizyna, lispro, aspart). Jako insulinę podstawową zaleca się długo działające analogi podawane dzieciom raz na dobę (glargina, detemir), które właściwościami farmakodynamicznymi najbardziej naśladują fizjologiczny rytm wydzielania insuliny przez komórki β trzustki. W określonych sytuacjach stosowana jest także doposiłkowo insulina ludzka krótko działająca (mająca dłuższy czas działania niż analogi) oraz insulina NPH jako insulina podstawowa, jednak konieczne jest podawanie jej dwa razy na dobę. Leczenie metodą wielokrotnych wstrzyknięć oraz przy pomocy osobistej pompy insulinowej wymaga kontroli glikemii. Standardem jest tradycyjna kontrola glikemii glukometrem kilka, kilkanaście razy dziennie, również w nocy. Coraz popularniejsze stają się jednak systemy ciągłego monitorowana glikemii (CGM – continous glucose monitoring) składające się z czujników glikemii zakładanych podskórne na kilka do kilkunastu dni połączone z monitorem, na którym można odczytać stężenie glukozy w czasie rzeczywistym. Część systemów CGM jest zintegrowana z pompami insulinowymi, z których niektóre posiadają już funkcję zatrzymania podawania insuliny przy niskiej glikemii lub przy szybkim obniżaniu się glikemii odczytywanym z sensora.