dr n. k.f., lek. Wojciech Gawroński

dr n. med. Izabela Jastrzębska

Aktywność fizyczna, szczególnie w wieku rozwojowym, ma duże znaczenie dla prawidłowego rozwoju organizmu. Lekcje wychowania fizycznego to nie tylko wysiłek fizyczny, ale także nabycie pożądanych nawyków prozdrowotnych.

Wprowadzenie

Aktywność fizyczna jest niezbędna dla prawidłowego wzrostu i rozwoju dzieci i młodzieży. Odgrywa również ważną rolę w profilaktyce chorób cywilizacyjnych, takich jak otyłość, cukrzyca i choroba wieńcowa serca, które coraz powszechniej zaczynają się już w wieku rozwojowym.

Niestety zarówno w przeszłości, jak i obecnie bardzo często uczniowie zwalniani są z zajęć wychowania fizycznego w szkołach mimo braku rzeczywistych medycznych przeciwwskazań. Chcielibyśmy podkreślić, że rolą lekarza jest nie tylko leczyć choroby, ale też im zapobiegać. Przez zwalnianie zdrowych dzieci z ćwiczeń fizycznych możemy przyczynić się do wcześniejszego rozwoju u nich chorób cywilizacyjnych. Z drugiej strony, zwalniając z zajęć wychowania fizycznego dzieci chorujące np. na łagodną astmę lub inne choroby, które mogą obniżać wydolność fizyczną, a nie są rzeczywistymi przeciwwskazaniami do wysiłku fizycznego, możemy wywołać u tych dzieci poczucie ciężkiej choroby.

W artykule zostały wymienione i uszeregowane rzeczywiste przeciwwskazania do udziału w zajęciach WF i sportu szkolnego. Całkowita stała dyskwalifikacja może być orzeczona tylko w nielicznych, wyjątkowych przypadkach, natomiast czasowe zwolnienie powinno być orzekane w przypadku ostrych chorób zakaźnych i ostrych infekcji, a także ostrych obrażeń narządu ruchu. W tych przypadkach zwolnienie z lekcji wychowania fizycznego obejmuje nie tylko okres choroby, ale również czas rekonwalescencji lub rehabilitacji. Z kolei względne przeciwwskazania do wysiłku mogą być również stałe oraz czasowe i dotyczą ograniczenia niektórych ćwiczeń lub rodzajów aktywności (dyscyplin sportowych) w zależności od schorzenia.

Aktywność fizyczna, szczególnie w wieku rozwojowym, ma znaczenie dla prawidłowego rozwoju organizmu. Przede wszystkim działa pobudzająco na rozwój fizyczny i psychiczny dziecka. Rozwija umiejętności sportowe i takie cechy motoryczne, jak szybkość, siła, wytrzymałość, zręczność i gibkość. Aktywność fizyczna odgrywa także istotną rolę w adaptacji i hartowaniu organizmu do zmiennych warunków środowiskowych. Ponadto, co jest obecnie niezmiernie istotne, kompensuje niedobór ruchu i spełnia funkcję korekcyjną. Ma również istotne znaczenie w profilaktyce schorzeń cywilizacyjnych, ponieważ jej brak jest czynnikiem ryzyka rozwoju u dzieci otyłości, następnie cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, a w dalszej perspektywie choroby wieńcowej serca, co rzutuje na jakość życia w wieku dorosłym.

Już w latach 90. ubiegłego wieku w Krakowie wspólne spotkanie naukowe Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej i Polskiego Towarzystwa Naukowego Kultury Fizycznej poświęcono nagminnemu unikaniu aktywności fizycznej przez dzieci i młodzież. Między innymi przedstawiono kuriozalne zwolnienie lekarskie z takim oto rozpoznaniem: „Zwolniona z wychowania fizycznego, bo się męczy” (sic!), bez podania przyczyny. Tak nieodpowiedzialne zwalnianie dzieci z lekcji WF przez lekarzy, niestety często z inicjatywy rodziców, było i nadal jest nieporozumieniem.

Opisana patologia pogłębiła się z chwilą praktycznej likwidacji medycyny szkolnej w czasie reformy służby zdrowia w 1998 roku, kiedy opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą powierzono lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej. Dopiero kilka lat później starano się to uporządkować w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą,¹ które stanowi, że opieka ta obejmuje profilaktyczne badania lekarskie (bilanse zdrowia) w zakresie:

• indywidualnej oceny stanu zdrowia i rozwoju uczniów
• kwalifikacji do zajęć wychowania fizycznego i sportu szkolnego
• zdrowotnej gotowości szkolnej uczniów
• kwalifikacji do programów rehabilitacyjnych
• ograniczeń dotyczących wyboru i nauki zawodu.

Natomiast w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz.U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.)² pominięto niestety problem kwalifikacji do zajęć wychowania fizycznego i sportu szkolnego.

Wynikiem tych zmian i braku jasnych regulacji prawnych jest stale rosnąca liczba zwolnień dzieci z lekcji wychowania fizycznego. Jak pokazują badania, w roku szkolnym 2012/2013 co trzeci uczeń nie uczestniczył we wszystkich lekcjach WF, a udział w nich zmniejszał się wraz z wiekiem uczniów.³ Poza tym pojawił się proceder unikania tych lekcji na wniosek rodziców i samych uczniów, ponieważ zgodnie z Rozporządzeniem w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach: „Uczestnika zajęć uskarżającego się na dolegliwości zdrowotne zwalnia się w danym dniu z zaplanowanych ćwiczeń, informując o tym jego rodziców (opiekunów)”.⁴ Stało się to główną przyczyną nieuczestniczenia młodzieży w lekcjach WF, a nie zwolnienia lekarskie. Okazuje się – według danych uzyskanych w badaniach Woynarowskiej i wsp. – że co trzeci uczeń był zwolniony z zajęć WF na podstawie opinii lekarza, ale w większości zwolnienia te były krótsze niż 1 miesiąc.³ Z kolei zwolnienia trwające ponad 3 miesiące dotyczyły 4,5% uczniów, co jest porównywalne z wynikami badań z 1at 70. ubiegłego wieku.⁵ Skutkiem opisanych zjawisk jest coraz gorsza sprawność fizyczna dzisiejszej młodzieży i alarmująco rosnąca w ostatnich latach liczba dzieci z nadwagą i otyłością.

Zmiany w zasadach zwalniania uczniów z zajęć wychowania fizycznego

Wyniki przytoczonych powyżej badań były z pewnością impulsem do działań zmierzających do zachęcania dzieci i młodzieży, aby uczestniczyły w lekcjach WF. Jak pokazują badania amerykańskie, bardziej restrykcyjne przepisy ograniczające liczbę zwolnień z WF mogą sprzyjać zwiększeniu uczestnictwa uczniów w zajęciach WF i ograniczyć problem otyłości u dziewcząt.⁶ Dlatego wprowadzenie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z 10 czerwca 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków i sposobu oceniania, klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy w szkołach publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 843)⁷ było próbą ograniczenia zwolnień. Zgodnie z intencją ustawodawcy uczeń może być całkowicie zwolniony z wychowania fizycznego lub tylko z wykonywania określonych ćwiczeń fizycznych, co stwarza możliwość uczęszczania na lekcje WF uczniom bez całkowitego zwalniania ich przez określony czas. Tak jak to było dotychczas, całkowitego zwolnienia dokonuje dyrektor szkoły na podstawie opinii lekarza o braku możliwości uczestniczenia ucznia w lekcjach wychowania fizycznego przez określony czas. Z kolei w przypadku opinii o ograniczonych możliwościach wykonywania przez ucznia ćwiczeń fizycznych lekarz powinien wskazać, jak długo i jakich ćwiczeń uczeń nie może wykonywać. W takiej sytuacji uczeń bierze udział w zajęciach WF z ograniczeniem wykonywania określonych ćwiczeń fizycznych wskazanych przez lekarza, a nauczyciel wychowania fizycznego ma obowiązek zindywidualizować wymagania w zależności od podanych ograniczeń. Takie podejście ma zachęcić uczniów do uczestnictwa w zajęciach niezależnie od ich możliwości fizycznych, dając im tym samym szanse na prawidłowy rozwój.

Z lekarskiego punktu widzenia zasady zwolnień z zajęć WF praktycznie nie zmieniły się w porównaniu z tymi, jakie obowiązywały w medycynie szkolnej już pod koniec lat 70., ale z czasem zostały „zapomniane”. Obecna regulacja prawna ponownie zatem sankcjonuje sprawdzone w praktyce zasady udzielania zwolnień z lekcji WF, dzięki czemu pojawia się nadzieja, że przytoczone patologiczne przykłady i inne tego typu wybiegi nie będą się już zdarzały.

Jak podkreślono w artykule Woynarowskiej i wsp. „Uczestnictwo uczniów w lekcjach wychowania fizycznego w szkołach w Polsce”, lekarze udzielający zwolnień nie zawsze przestrzegają zasad zawartych w obowiązującej od lat 70. kwalifikacji lekarskiej uczniów z zaburzeniami i chorobami przewlekłymi do zajęć wychowania fizycznego,³ a na dodatek zasady te nie są znane większości nauczycieli WF.⁸

Nadal poważnym mankamentem jest brak aktualnych i dostępnych dla lekarzy opracowań niezbędnych przy orzekaniu o zdolności do wykonywania ćwiczeń fizycznych. Jedynym wyjątkiem są zasady kwalifikacji do zajęć WF zamieszczone w 2010 r. w książce Woynarowskiej,⁹ współtwórczyni polskiej koncepcji szkoły promującej zdrowie. Również w kolejnej książce autorstwa Woynarowskiej pt. „Adaptowana aktywność fizyczna dla fizjoterapeutów” w rozdziale „Zasady kwalifikacji lekarskiej uczniów z zaburzeniami i chorobami przewlekłymi do zajęć wychowania fizycznego” szeroko opisano najważniejsze zalecenia orzecznicze.⁸

Na podstawie wspomnianych publikacji i dostępnych materiałów w piśmiennictwie medycznym podjęto próbę przedstawienia podstawowych informacji pomocnych w codziennej pracy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (specjalisty medycyny rodzinnej, pediatrii) przy wystawianiu opinii o zwolnieniu z udziału w zajęciach WF.