Kwalifikacja do zajęć WF i sportu szkolnego

Tabela 1. Kwalifikacja dzieci i młodzieży do odpowiednich grup zajęć wychowania fizycznego

Przy kwalifikacji do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej podstawą jest okresowy bilans zdrowia dokonany na podstawie wywiadu i badania lekarskiego oraz ewentualnych badań specjalistycznych i dodatkowych (tab. 1).

Należy wyraźnie podkreślić, że udział w lekcjach WF jest obowiązkowy, a brak przeciwwskazań do uczestnictwa w nich jest równoznaczny ze zgodą na udział także w sporcie szkolnym. Nie można zapomnieć – jak zaleca Woynarowska – że odpowiednio dobrana aktywność fizyczna, a nie zwolnienie z niej, ma znaczenie w korektywie (grupa B_k) i rehabilitacji (grupa C_l) takich chorób, jak mózgowe porażenie dziecięce, dystrofia mięśniowa, zapalenie reumatyczne stawów, hemofilia, oraz w terapii wybranych schorzeń (cukrzyca, otyłość, dychawica oskrzelowa, mukowiscydoza, anoreksja).¹⁰ Współczesne doświadczenia holenderskich lekarzy i przegląd piśmiennictwa przez nich zebranego potwierdzają, jak ważny jest trening fizyczny w tych stanach chorobowych.¹¹ Uważają oni, że ćwiczenia fizyczne u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów są przeciwwskazane jedynie podczas gorączki, jeśli zwiększają ból w stawach i powodują ich obrzęk. Z kolei dzieci z osteogenesis imperfecta nie mogą uczestniczyć w grach kontaktowych oraz w aktywnościach fizycznych, w których występują nagłe ruchy rotacyjne, i we wszystkich formach intensywnych ćwiczeń interwałowych. Podobnie dzieci i młodzież chore na hemofilię powinny unikać sportów kontaktowych i intensywnych ćwiczeń fizycznych, jeśli nie są poddawane leczeniu profilaktycznemu. Natomiast w achondroplazji indywidualne ćwiczenia są przeciwwskazane tylko przy ciężkich neurologicznych powikłaniach. W przypadku rozszczepu kręgosłupa ograniczenie aktywności fizycznej i sportu może być wprowadzone tylko w przypadku niedawno przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, progresywnego bólu odcinka krzyżowego kręgosłupa i braku dobrze dopasowanej ortezy. Jeśli chodzi o mukowiscydozę, ćwiczenia są przeciwwskazane w przebiegu gorączki. Oczywiście uprawianie ćwiczeń musi być przerwane, jeśli saturacja tlenu spada poniżej 90%. W przypadku dysfunkcji kardiologicznych należy unikać średnio i bardzo intensywnych wysiłków. Natomiast przy powiększonej śledzionie i w chorobach wątroby należy zrezygnować ze sportów urazowych, w tym gier kontaktowych. Ponadto w cytowanej pracy z uniwersytetu w Utrechcie autorzy podają także rekomendacje do ćwiczeń fizycznych w przebiegu choroby nowotworowej.¹¹ Według nich wskazaniem czasowym do przerwania ćwiczeń jest gorączka i nagły spadek wskaźników hematologicznych. Należy również przerwać ćwiczenia przy znaczącym wzroście zmęczenia i pojawieniu się ostrych nudności. W przypadku kardiomiopatii muszą być prowadzone rygorystyczna ocena i monitoring.

Źródłem opisanych zaleceń są badania twórcy pediatrycznej fizjologii wysiłku fizycznego, profesora Bar-Ora, dotyczące korzyści i ryzyka ćwiczeń u dzieci z chorobami przewlekłymi.¹²

Oczywiście większość dzieci w przebiegu wymienionych chorób będzie całkowicie zwolniona z zajęć WF (grupa C_r), ale uczestnictwo w zajęciach rehabilitacyjnych i innych rodzajach terapii ruchowej poza szkołą jest niezbędne. Niektóre z tych dzieci, szczególnie niepełnosprawne w zakresie narządu ruchu, w wieku dorastania lub dorosłym podejmują uprawianie sportu i z powodzeniem uczestniczą nawet w igrzyskach paraolimpijskich. Powyższe uwagi mogą być bardzo pomocne nie tylko dla lekarzy, ale także dla fizjoterapeutów prowadzących tzw. zajęcia adaptowanej aktywności fizycznej (APE – adapted physical education) z uczniami ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi (SPE). Prawidłowa ocena ma pomóc w umiejscowieniu ucznia na odpowiednim poziomie APE. W przypadku klas integracyjnych (poziom 2) lekcje WF powinny być konsultowane ze specjalistą APE.¹³

Rodzaje przeciwwskazań do udziału w zajęciach WF i w sporcie szkolnym

W piśmiennictwie można spotkać wiele podziałów dotyczących ustalania przeciwwskazań do uprawiania ćwiczeń fizycznych przez dzieci i młodzież. Według jednego z nich dzielimy je na stałe i czasowe, przy czym stałe mają charakter bezwzględny lub względny.¹⁴ Natomiast inny podział wymienia przeciwwskazania bezwzględne, przejściowe i względne.¹⁵ Ujednolicając wymienione przeciwwskazania, można podzielić je na bezwzględne i względne, które mogą mieć zarówno charakter stały, jak i czasowy (inaczej przejściowy lub okresowy). Całkowite (czyli bezwzględne stałe) zwolnienie z obowiązku udziału w zajęciach WF przez lekarza jest możliwe tylko w bardzo wyjątkowych przypadkach. Natomiast zwolnienie bezwzględne czasowe (inaczej okresowe lub przejściowe) na określony czas dotyczy przypadków ostrych chorób i uszkodzeń narządu ruchu, które uniemożliwiają wysiłek fizyczny. W takich sytuacjach zwolnienie z WF następuje w trybie nagłym i obejmuje nie tylko okres choroby, ale także okres rekonwalescencji lub rehabilitacji. Z kolei względny zakaz (zdolny do zajęć WF z ograniczeniem) może także mieć charakter stały lub czasowy i dotyczy wybranych ćwiczeń lub rodzajów aktywności fizycznej (dyscyplin sportu), ale zawsze musi być rozpatrywany indywidualnie przez lekarza w zależności od zaawansowania schorzenia lub stopnia dysfunkcji narządu ruchu. Podkreśla to szczególnie prof. Dziak w obszernym podziale wybranych przeciwwskazań do uprawiania sportu w chorobach układu narządu ruchu,¹⁶ który może służyć, także w przypadku WF, szczególnie lekarzom ortopedom przy wydawaniu opinii o względnym czasowym zwalnianiu uczniów z zajęć wychowania fizycznego.

Reasumując, całkowite (stałe) bezwzględne zwolnienie z zajęć WF należy do rzadkości, ale w takim przypadku zwolnieni winni uczestniczyć w gimnastyce leczniczej lub zajęciach rehabilitacyjnych poza szkołą (grupa C_r). Natomiast czasowe bezwzględne obowiązuje w przebiegu nagłej choroby lub w wyniku interwencji chirurgicznej bądź ostrego uszkodzenia narządu ruchu. Z kolei stałe, ale względne przeciwwskazanie może dotyczyć zakazu wykonywania pewnych rodzajów ćwiczeń fizycznych, np. siłowych w nadciśnieniu, lub uprawiania niektórych dyscyplin sportowych w przypadku trwałych dysfunkcji narządu ruchu (np. skolioza). Ponadto taki zakaz może dotyczyć uprawiania dyscyplin kontaktowych (np. w przypadku hepato- lub splenomegalii) i urazowych (brak jednej nerki). Nie zaleca się także zbyt intensywnych wysiłków w niektórych schorzeniach przewlekłych (np. mukowiscydoza, astma). Natomiast względne, ale czasowe ograniczenie dotyczy najczęściej stanów pourazowych i sprowadza się do zwolnienia jedynie z wybranych ćwiczeń fizycznych, wybiórczo obciążających dany odcinek narządu ruchu (np. jałowa martwica guzowatości piszczeli).

Tabela 2. Przeciwwskazania bezwzględne (całkowite) do udziału w zajęciach WF (grupa C)^5,8-11,14-21

 W tabeli 2 na podstawie dostępnego piśmiennictwa i po konsultacjach z ekspertami w zakresie kardiologii, ortopedii i innych specjalności zestawiono przeciwwskazania stałe i okresowe w wersji uszczegółowionej. Należy nadmienić, że przeważnie w piśmiennictwie spotykamy się z przeciwwskazaniami dotyczącymi sportu, a nie udziału w zajęciach WF. Dlatego lekarz POZ w przypadku dzieci i młodzieży – szczególnie z problemami kardiologicznymi lub ortopedycznymi – powinien zasięgnąć opinii lekarza prowadzącego, odpowiednio kardiologa lub ortopedy dziecięcego albo specjalisty medycyny sportowej. Takie podejście może pomóc w zbyt pochopnym zwalnianiu z uczestnictwa w lekcjach WF.

Okresy zwolnień z zajęć WF i aktywności sportowej po przebyciu ostrych chorób i ograniczenie intensywnych ćwiczeń w wybranych schorzeniach

Tabela 3. Orientacyjne okresy zwolnień z WF oraz zajęć sportowych w wieku rozwojowym po przebyciu ostrych i chorób o przebiegu niepowikłanym^5,9,11,14-26 (wg własnej modyfikacji)

Zwolnienie z udziału w zajęciach WF obejmuje nie tylko czas choroby, ale także okres rekonwalescencji po ustąpieniu ostrych objawów chorobowych, który może być różnie długi w zależności od jednostki chorobowej. W udzieleniu zwolnienia z WF po powrocie do szkoły pomocny jest zmodyfikowany podział (tab. 3) zaproponowany przed laty.¹⁴ W przypadku powikłań zaleca się dwukrotnie dłuższy okres zwolnienia i podobnie wydłużony czas rekonwalescencji przy podejmowaniu dodatkowych zajęć sportowych.

Należy podkreślić, że podział ten jest orientacyjny, a udział w zajęciach WF (w odróżnieniu od powrotu do szkoły) powinien być koniecznie poprzedzony badaniem kontrolnym, co niestety ogólnie nie jest egzekwowane przez lekarzy. Podsumowując, podjęcie zajęć może nastąpić jedynie po całkowitym powrocie do zdrowia.

Tabela 4. Ograniczenie ćwiczeń o wysokiej intensywności w wybranych schorzeniach*

 Z kolei w niektórych schorzeniach należy zastosować ograniczenie intensywnych ćwiczeń. Udział w lekcji WF jest pożądany, ale dozwolone są wyłącznie ćwiczenia o niewielkiej i umiarkowanej intensywności (tab. 4).

Kwalifikacja do zajęć WF w formach alternatywnych, do szkół sportowych i oddziałów sportowych oraz szkół mistrzostwa sportowego/oddziałów mistrzostwa sportowego

Od roku szkolnego 2009/2010 w niektórych szkołach, począwszy od klasy IV szkoły podstawowej, pojawiły się oferty zajęć ze zwiększoną liczbą godzin WF. Dla uatrakcyjnienia programu wprowadzono różne formy alternatywne, np. zajęcia sportowe, sprawnościowo-zdrowotne, taneczne i aktywną turystykę.^27,28 W przypadku niektórych sportów, takich jak pływanie, gimnastyka artystyczna, gimnastyka sportowa, akrobatyka sportowa, łyżwiarstwo figurowe, narciarstwo alpejskie i tenis stołowy, ukierunkowany etap szkolenia sportowego może być realizowany nawet już od I klasy szkoły podstawowej, a specjalistyczny – dopiero od I klasy gimnazjum (§ 6 ust. 2 Rozporządzenia w sprawie form realizacji zajęć wychowania fizycznego z 2011 r.).²⁸ Pozostałe alternatywne dyscypliny sportowe mogą być wprowadzane dopiero od IV klasy szkoły podstawowej.

Przy naborze do tych zajęć sportowych dyrektorzy szkół opracowali regulaminy, które wymagają przedstawienia zaświadczeń wydanych przez specjalistów medycyny sportowej lub uprawnionych lekarzy, a w związku z tym zmuszają lekarzy pierwszego kontaktu do kierowania dzieci i młodzieży do poradni medycyny sportowej. Z tego powodu w niektórych sytuacjach (długi czas oczekiwania na badanie w poradni medycyny sportowej) dochodzi do absurdów. Na przykład dziecko bierze udział tylko w obowiązkowych zajęciach WF (3 godziny w tygodniu), a nie może w wybranych alternatywnych formach, ponieważ „nie ma orzeczenia od lekarza specjalisty medycyny sportowej” (relacja rodzica). Chcielibyśmy z naciskiem podkreślić, że w żadnym rozporządzeniu nie ma wymogu, aby do zajęć wychowania fizycznego w formach alternatywnych były niezbędne zaświadczenia wydawane przez lekarza specjalistę medycyny sportowej. Jeszcze raz dla przypomnienia podkreślamy, że brak przeciwwskazań do uczestnictwa w lekcjach WF jest równoznaczny ze zgodą na udział także w sporcie szkolnym, czyli w tego rodzaju zajęciach. Potwierdza to także zapis w przepisach ustawy Prawo oświatowe dotyczący rekrutacji do publicznych szkół sportowych oddziałów sportowych i publicznych szkół mistrzostwa sportowego/oddziałów mistrzostwa sportowego.²⁹ Tak jak dotychczas kandydat ubiegający się o przyjęcie do takich szkół i oddziałów powinien posiadać zgodę rodziców i orzeczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz uzyskać pozytywne wyniki prób sprawności fizycznej. Podobna sytuacja występuje w przypadku niepotrzebnego kierowania do poradni medycyny sportowej zawodników różnych akademii piłkarskich i różnorodnych sztuk walk dalekowschodnich przy naborze i w okresie treningu ogólnorozwojowego. Przy przestrzeganiu zasad zdrowotno-auksologicznych przez nauczycieli i trenerów na tym etapie wystarczy kwalifikacja dzieci do zajęć WF przez lekarza specjalistę medycyny rodzinnej lub pediatrę. Natomiast do poradni medycyny sportowej powinny być kierowane dopiero dzieci na etapie podjęcia szkolenia specjalistycznego (najwcześniej IV klasa szkoły podstawowej) i/lub uczestniczące w rozgrywkach organizowanych przez polskie związki sportowe.