RBC – liczba krwinek czerwonych

RET – względna liczba retikulocytów

RI – indeks retikulocytów

* Zwykle jako prawidłowy hematokryt stosuje się 45%^4,5.

Niski wskaźnik RI występuje wtedy, gdy czynność szpiku jest zaburzona. Natomiast wysoki świadczy o kompensacyjnej odpowiedzi szpiku na obwodowe niszczenie krwinek czerwonych. Parametr frakcji niedojrzałych retikulocytów (IRF – immature reticulocyte fraction) ma znaczenie nie tylko na etapie badań diagnostycznych, lecz także dla oceny wyników leczenia. Jest wczesnym i czułym markerem erytropoezy. Natomiast kolejny parametr oceniający stężenie hemoglobiny w retikulocytach (CHr – reticulocyte hemoglobin content, RET-He – reticulocyte hemoglobin equivalent; ekwiwalent hemoglobiny w retikulocycie) wskazuje na aktualną biodostępność żelaza dla potrzeb erytropoezy, jest niezależny od stężenia ferrytyny^4,5.

W niektórych przypadkach pomocną rolę w różnicowaniu przyczyn niedokrwistości odgrywają badania wykładników stanu zapalnego, w tym białka ostrej fazy CRP.

Etap czwarty

Trzy wcześniejsze etapy prowadzą do opracowania planu badań diagnostycznych uwzględniającego najbardziej prawdopodobną przyczynę niedokrwistości. Najczęstszą z nich jest niedokrwistość mikrocytarna spowodowana niedoborem żelaza. W celu oceny parametrów gospodarki żelaza oznacza się jego stężenie w surowicy, całkowitą zdolność wiązania żelaza (TIBC – total iron-binding capacity) oraz stężenie ferrytyny. W przypadku niedokrwistości megaloblastycznej bada się stężenie witaminy B₁₂ i stężenie kwasu foliowego.

Przy podejrzeniu zaburzenia erytropoezy wskutek upośledzenia funkcji szpiku wymagane jest wykonanie aspiracyjnej biopsji szpiku i jego oceny cytomorfologicznej. Czasami to nie wystarcza. Wówczas konieczna jest histologiczna ocena szpiku pobranego metodą trepanobiopsji. Nabyte niedokrwistości aplastyczne/hipoplastyczne związane są z dysfunkcją wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku, komórek podścieliska lub komórek mikrośrodowiska. Aplazja szpiku charakteryzuje się obwodową pancytopenią i znacznym zmniejszeniem komórkowości szpiku^7,9,10. Dochodzi do niej w wyniku działania na szpik niekorzystnych czynników chemicznych, fizycznych czy infekcyjnych. Z kolei przejściowa erytroblastopenia wskutek zakażenia parwowirusem B19 trwa krótko i ustępuje całkowicie w ciągu kilku tygodni. Wykonywanie dalszych badań laboratoryjnych uzależnione jest od wyniku mielogramu i komórkowości szpiku^7,9,10. W przypadku podejrzenia wrodzonej niewydolności szpiku, np. choroby Fanconiego, choroby Blackfana-Diamonda czy wrodzonych niedokrwistości dyserytropoetycznych, wykonywane są badania genetyczne.

Hemolizę podejrzewamy wówczas, gdy zwiększa się stężenie bilirubiny i dehydrogenazy mleczanowej, a zmniejsza poziom haptoglobiny. Niedokrwistości spowodowane przez hemolizę krwinek czerwonych mogą być wrodzone lub nabyte. Zawsze wymagane jest przeprowadzenie specjalistycznych badań diagnostycznych, w tym również serologicznych. W tym miejscu należy ponownie przypomnieć o roli wywiadu lekarskiego. Dobrze przeprowadzony, uwzględniający występowanie wrodzonych chorób hematologicznych, może być bardzo pomocny i znacznie skrócić czas potrzebny do ustalenia rozpoznania. W Europie Północnej najczęściej występującą niedokrwistością hemolityczną jest sferocytoza wrodzona, którą stwierdza się z częstością 1:2000. Za tym rozpoznaniem będą przemawiać wyniki morfologii krwi obwodowej z rozmazem i retikulocytami. Badaniem przesiewowym, czułym i swoistym dla sferocytozy wrodzonej, jest test EMA (barwnika fluorescencyjnego eozyno-5’maleimidu) wykonywany z użyciem cytometru przepływowego. Pozwala on na wykrycie zaburzeń w zakresie budowy błony i cytoszkieletu krwinek czerwonych^7,12. Badanie oporności osmotycznej w zakwaszonym glicerolu czy za pomocą cytometru należą do badań uzupełniających^12,13. Jeśli uzyskane wyniki są niejednoznaczne, wskazane jest wykonanie elektroforezy białek błonowych erytrocytów, a w niektórych przypadkach badania genetycznego.

W przypadku podejrzenia rzadko występujących w Polsce enzymopatii konieczne jest oznaczenie aktywności enzymów krwinkowych, w tym dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD), kinazy pirogronianowej (PK), izomerazy glukozo-fosforanowej (GPI) czy heksokinazy (HK)¹². Ze względu na wrodzony charakter enzymopatii należy jeszcze raz podkreślić rolę wywiadu lekarskiego.

O rozpoznaniu talasemii czy hemoglobinopatii należy myśleć wówczas, gdy w morfologii krwi obwodowej stwierdzamy niedokrwistość mikrocytarną z hipochromią, a w rozmazie krwi obwodowej obecne są krwinki tarczowate, anulocyty czy też krwinki sierpowate. W celu potwierdzenia zaburzeń w budowie ilościowej lub jakościowej łańcuchów globin należy oznaczyć poziom hemoglobin HbA2 i HbF oraz wykonać elektroforezę hemoglobin^8,12. W niektórych przypadkach przy trudnościach z postawieniem diagnozy wykonuje się badania genetyczne¹⁴.

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne (NAIH) należą do chorób rzadko występujących, zwłaszcza u dzieci. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) z surowicą antyglobulinową wieloswoistą oraz z surowicami o pojedynczych swoistościach. Pozytywny wynik testu BTA potwierdza obecność autoprzeciwciał skierowanych przeciwko krwinkom czerwonym, natomiast wynik negatywny nie wyklucza ich obecności^7,15,16. Szczegółowe badania serologiczne przeprowadzane są w ośrodkach referencyjnych, najczęściej w regionalnych centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa. Pozwalają one w większości przypadków na wykrycie i określenie charakteru autoprzeciwciał, a także na zbadanie grupy krwi dziecka i wykonanie próby krzyżowej z dobranym do transfuzji koncentratem krwi. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne dzieli się ze względu na cechy autoprzeciwciał na: NAIH z przeciwciałami typu ciepłego i NAIH z przeciwciałami typu zimnego, czyli chorobę zimnych aglutynin lub zimną napadową hemoglobinurię wywołaną obecnością dwufazowych hemolizyn, wykrywanych w teście Donatha-Landsteinera¹⁵.

Prawidłowo przeprowadzony wywiad lekarski, wykonane badanie przedmiotowe dziecka, a następnie analiza wyników badań podstawowych i badań szczegółowych prowadzą do ustalenia ostatecznego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia.

Podsumowanie

1. Parametry czerwonokrwinkowe w okresie rozwojowym cechuje duża zmienność, dlatego w celu rozpoznania niedokrwistości należy korzystać z norm dla wieku dziecka.
2. Wywiad lekarski powinien uwzględniać wszystkie okoliczności towarzyszące niedokrwistości oraz informacje dotyczące występowania chorób hematologicznych w rodzinie.
3. W diagnostyce niedokrwistości należy prowadzić badania laboratoryjne ukierunkowane na najbardziej prawdopodobną przyczynę w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania.