prof. dr hab. n. med. Grzegorz Lis

Duszność, zaburzenia oddychania u dzieci są jednymi z najczęstszych stanów wymagających szybkiego ustalenia przyczyny i adekwatnego postępowania. Niejednokrotnie są one skutkami ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych (GDO). W tym artykule zostaną przedstawione choroby, w których obturacja GDO występuje najczęściej, a także rzadkie schorzenia o gwałtownym przebiegu i potencjalnie zagrażające życiu¹.

Patofizjologia niedrożności górnych dróg oddechowych

Z punktu widzenia występujących objawów klinicznych korzystniej jest rozpatrywać niedrożność dróg oddechowych z podziałem na te zewnątrz i wewnątrz klatki piersiowej (zewnątrztorakalne i wewnątrztorakalne).

Narastająca niedrożność dróg oddechowych wywołuje duszność (respiratory distress, dyspnoea), którą rozpoznajemy poprzez stwierdzenie obecności: tachypnoe, retrakcji ścian klatki piersiowej (zapadania się przestrzeni międzyżebrowych, wcięcia szyjnego, miejsc przyczepów przepony, dołków nadobojczykowych i podobojczykowych), tchnienia wydechowego, gry skrzydełek nosa, przyjmowania pozycji wyprostnej (orthopnoe). Duszności w przebiegu zaburzonej drożności dróg oddechowych mogą towarzyszyć objawy osłuchowe: stridor, świsty. Ogólnie można przyjąć, że obturacja dróg zewnątrztorakalnych będzie wywoływać duszność wdechową, stridor wdechowy, świsty wdechowe. Natomiast obturacji wewnątrztorakalnej będzie towarzyszyć duszność wydechowa, a zmiany osłuchowe będą występować w fazie wydechowej (ryc. 1)². W przypadku obturacji obejmującej równocześnie oba piętra dróg oddechowych duszność i zmiany osłuchowe będą miały charakter mieszany (wdechowo-wydechowy)^3,4.

Rycina 1. Różnice w zmianach ciśnień w obrębie dróg oddechowych (P_tch) oraz wewnątrz klatki piersiowej (P_pł) i ciśnienia atmosferycznego (P_atm) w zależności od poziomu obturacji dróg oddechowych (na zewnątrz vs wewnątrz klatki piersiowej)

Zależność fenomenów osłuchowych od miejsca niedrożności w stosunku do klatki piersiowej wynika z praw przepływu i zmian ciśnień cieczy/gazów przez rurę w miejscu zwężenia i tuż za nim (prawo Bernoullego), a także ze zwiększonego przepływu za zwężeniem (efekt Venturiego), co powoduje zmianę przepływu z laminarnego na turbulentny.

Wskutek obturacji zewnątrztorakalnej w czasie wdechu następuje obniżenie ciśnienia za zwężeniem (P_tch) w stosunku do ciśnienia atmosferycznego (P_atm), a także pojawia się turbulentny przepływ powietrza, co wywołuje stridor wdechowy spowodowany wibracją ścian drogi oddechowej za zwężeniem (według kierunku przepływu). W przypadku obturacji wewnątrztorakalnej rozkład ciśnień jest podobny, ale w fazie wydechu i z oczywistych względów rolę będzie odgrywało ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej (P_pł), a nie P_atm (ryc. 1)². Omawiane zależności dotyczą stanów bez czynników zaburzających, co jednak w praktyce klinicznej nie zawsze występuje, ale w pierwszych krokach diagnostycznych są bardzo pomocne.

W krytycznej niedrożności dróg oddechowych – bez względu na to, którego piętra układu oddechowego dotyczy obturacja – objawy duszności oraz zmiany osłuchowe są z czasem coraz słabiej wyrażone, aż w końcu ustępują i konsekwencji następuje zatrzymanie wentylacji (bezdechu) z pojawieniem się kolejnych, innych objawów niewydolności oddechowej⁴.

Specyfika ostrych stanów niedrożności GDO u dzieci w porównaniu ze stanami stwierdzanymi u dorosłych ma nie tylko podłoże w warunkach anatomiczno-funkcjonalnych, lecz także wynika z praw fizycznych. Podczas gdy u dorosłych najwęższym miejscem dróg oddechowych jest głośnia, u dzieci jest nim okolica podgłośniowa. Okolica ta jest otoczona zamkniętą chrząstką pierścieniowatą i pokryta dość luźną błoną śluzową, co sprzyja tworzeniu się obrzęku pod wpływem czynników zapalnych czy drażniących. Wśród innych czynników potencjalnie ograniczających drożność GDO u dzieci wymienia się: proporcjonalnie większy wymiar głowy i relatywnie mniej stabilne jej podparcie przez szyję, co sprzyja obturacji GDO w pozycji na plecach, oraz większy język w stosunku do rozmiarów gardła⁴.

Rycina 2. Względna zmiana pola powierzchni i oporów przepływu u niemowlęcia vs dorosłego przy powstaniu obrzęku o grubości 1 mm

Z kolei uwzględniając prawa fizyki, obserwuje się znaczną różnicę zmiany oporów przepływów przy pojawieniu się zwężenia w drodze oddechowej o małej średnicy (u niemowlęcia) w porównaniu ze zwężeniem tego samego rozmiaru w drodze o zdecydowanie większej średnicy (u dorosłego) (ryc. 2)⁵. Wzrost oporów w sytuacji klinicznej będzie się ujawniał w postaci duszności i/lub ograniczenia wentylacji minutowej.

Powyższe zależności powodują to, że np. podgłośniowe zapalenie krtani (krup) jest częstą chorobą u dzieci, natomiast bardzo rzadko występuje u dorosłych, a nawet jeśli się u nich pojawi, to najwyżej przebiega pod postacią chrypki z kaszlem.

Etiologia

Tabela 1. Przyczyny ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych (zewnątrztorakalnych)