Anafilaksja (anaphylaxis) to ciężka, zagrażająca życiu reakcja z nadwrażliwości mająca charakter uogólniony lub wieloukładowy. Charakteryzuje się szybko rozwijającymi się zaburzeniami w obrębie: układu oddechowego (obrzęk krtani bądź gardła – obrzęk naczynioruchowy i/lub skurcz oskrzeli z objawami duszności) i/lub układu krążenia (hipotensja i/lub tachykardia). W większości przypadków zaburzeniom tym towarzyszą zmiany na skórze (pokrzywkowe) i śluzówkach79. Szacowana częstość występowania anafilaksji w ciągu całego życia to 0,5-2%. Rozwija się w kilka minut do godziny po ekspozycji na czynnik wyzwalający, o charakterze alergicznym lub niealergicznym, a nawet nieznanym (anafilaksja idiopatyczna)80. Niejednokrotnie występujący obrzęk gardła, krtani powoduje objawy niedrożności GDO pod postacią: stridoru, duszności, chrypki, z towarzyszącym świądem gardła, niedrożnością nosa ze świądem79,80. Lekiem ratującym jest adrenalina podana domięśniowo, która istotnie modyfikuje przebieg reakcji anafilaktycznej. Pozostałe stosowane leki (wymienione w kolejności pod względem ważności ich oddziaływania na przebieg reakcji) to: krystaloidy podane dożylnie w adekwatnej objętości, leki przeciwhistaminowe oraz steroidy81.

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy

Wrodzony obrzęk naczynioruchowy (HAE – hereditary angioedema) jest rzadką chorobą (częstość występowania wynosi 1:10 000-1:50 000; w Polsce zarejestrowanych jest 44 dzieci)82. Najczęściej HAE spowodowany jest przez niedobór/dysfunkcję inhibitora składowej C1 układu dopełniacza (C1INH) o charakterze wrodzonym (dziedziczonym autosomalnie dominująco). Pierwsze epizody obrzęku mogą pojawić się w każdym wieku, ale zwykle ujawniają się w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, z medianą równą 10 lat. Zaburzenie w ilości, funkcji C1INH doprowadza do obrzęku tkanek w odpowiedzi na zwiększenie produkcji lokalnej bradykininy wywołującej poszerzenie i większą przepuszczalność naczyń krwionośnych. Obrzękom – co jest charakterystyczne dla HAE – nie towarzyszy wystąpienie bąbla pokrzywkowego czy świądu. Najczęściej zmiany lokalizują się w obrębie: skóry (91%), zwłaszcza kończyn i twarzy, jamy brzusznej (nawracające dolegliwości bólowe o nieustalonej etiologii; 73%) i GDO (48%). Obrzęk krtani rzadko występuje u dzieci (0,9%), ale jest objawem potencjalnie zagrażającym życiu82. Rozpoznanie najczęstszych typów HAE (typ 1, typ 2) ustala się na podstawie pomiaru stężenia w osoczu składowej C4 komplementu (oznaczenie C4 jest metodą przesiewową) i stężenia antygenu C1INH, a także – gdy to konieczne – oznaczenia jego aktywności82,83. Z racji patomechanizmu HAE nie odpowiada na podaż steroidów czy leków przeciwhistaminowych. W Polsce lekami z wyboru w postępowaniu u dzieci są koncentraty C1INH (osoczopochodne lub rekombinowane) bądź ikatybant (antagonista receptora bradykininy typu 2)82.

Urazy mechaniczne i oparzenia krtani

Uraz zewnętrzny krtani (laryngeal trauma) to rzadkie zdarzenie w populacji dzieci (częstość wynosi 1:30 000-1:137 000), opisywane jest w seriach o różnej liczności, często współwystępuje z uszkodzeniem innych narządów. Częściej uraz krtani jest obserwowany u chłopców niż u dziewcząt (2:1)84. Mimo rzadkiego występowania może potencjalnie zagrażać życiu. Początkowe objawy mogą być mało wyrażone. Głównie odnotowywane są: duszność, chrypka, zmiana barwy głosu, a nawet bezgłos. Przy podejrzeniu urazu standardem diagnostycznym jest ocena laryngoskopowa, uzupełniona o badanie USG i/lub TK krtani85.

Niedrożność GDO może również wynikać z oparzenia krtani (nagłośni; thermal epiglottitis) w trakcie spożywania gorących pokarmów, płynów lub ekspozycji na gorącą parę wodną. Pojawiające się obrzęk, zmiany martwiczo-wytwórcze w obrębie śluzówki przyczyniają się do ograniczenia drożności krtani z typowymi objawami oddechowymi (dusznością, stridorem). Na ogół pacjent wymaga intubacji. W piśmiennictwie bardzo rzadko opisywane są przypadki oparzeń krtani u dzieci86-88.

ABSTRACT

Acute upper airway obstruction in children

Acute upper airway obstruction is a serious and potentially fatal condition in children. Recognizing impending airway obstruction is important because cardiopulmonary arrest rarely is a sudden event but rather follows progressive deterioration in respiratory function. Sign and symptoms will help to distinguish infectious from non-infectious conditions and the type of dyspnoea allows for distinguishing between intrathoracic and extrathoracic obstruction. Moreover, epidemiological knowledge of conditions producing upper airway obstruction will support the diagnosis and, consequently, appropriate treatment. Nowadays, acute inspiratory stridor preceded by symptoms of upper respiratory tract infection is most commonly due to croup. Conversely, biphasic stridor with the toxic child appearance can indicate bacterial tracheitis but inspiratory stridor in a child in a similar condition suggests the diagnosis of acute epiglottitis. Acute stridor in a previously healthy child (predominantly in boys) aged 2-3 years is mostly produced by foreign body aspiration. Teenagers with inspiratory stridor, dyspnoea and with or without wheezing during exercise, exposure to irritants or emotional stress may be suffering from inducible laryngeal obstruction, mimicking asthma. All these conditions should be differentiated from others that are less common but nevertheless dangerous because of the possibility of serious compromise of upper airway patency.

Piśmiennictwo

1. Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17(1):5-10

2. Aboussouan LS, Stoller JK. Diagnosis and management of upper airway obstruction. Clin Chest Med 1994;15(1):35-53

3. Pfleger A, Eber E. Management of acute severe upper airway obstruction in children. Paediatr Respir Rev 2013;14(2):70-7

4. Rotta AT, Wiryawan B. Respiratory emergencies in children. Respir Care 2003;48(3):248-58

5. Marchese A, Langhan ML. Management of airway obstruction and stridor in pediatric patients. Pediatr Emerg Med Pract 2017;14(11):1-24

6. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008;371(9609):329-39

7. Wall SR, Wat D, Spiller OB, et al. The viral aetiology of croup and recurrent croup. Arch Dis Child 2009;94(5):359-60

8. Venn AMR, Schmidt JM, Mullan PC. Pediatric croup with COVID-19. Am J Emerg Med 2021;43:287.e1-3. doi: 10.1016/j.ajem.2020.09.034

9. Johnson D. Croup. Clin Evid (Online) 2009:2009:1-41

10. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, et al. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol 2014;49(5):421-9

11. Leung AK, Kellner JD, Johnson DW. Viral croup: a current perspective. J Pediatr Health Care 2004;18(6):297-301

12. Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup: assessment and evidence-based management. Med J Aust 2003;179(7):372-7

13. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978;132(5):484-7

14. Johnson DW. Croup. BMJ Clin Evid 2014:2014:1-32

15. Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis. J Paediatr Child Health 2011;47(3):77-82

16. Burton L, Silberman M. Bacterial tracheitis. In: StatPearls. Treasure Island: Pearls Publishing, 2020

17. Shargorodsky J, Lee GS, Whittemore KR. Bacterial tracheitis: a therapeutic approach. Laryngoscope 2010;120:2498-501

18. Guerra AM, Waseem M. Epiglottitis. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2020

19. Al-Mutairi B, Kirk V. Bacterial tracheitis in children: approach to diagnosis and treatment. Paediatr Child Health 2004;9(1):25-30

20. Szczupak M, Josephson GD. An unwelcome party guest: a laryngeal foreign body masquerading as croup. Ear Nose Throat J 2019;98(10):NP147-8

21. Chun R, Preciado DA, Zalzal GH, et al. Utility of bronchoscopy for recurrent croup. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009;118(7):495-9

22. Canciani M, Morittu A, Del Pin B. Croup: diagnosis and treatment. Breath 2006:2:333-7

23. Yang WC, Hsu YL, Chen CY, et al. Initial radiographic tracheal ratio in predicting clinical outcomes in croup in children. Sci Rep 2019;9(1):17893

24. Darras KE, Roston AT, Yewchuk LK. Imaging acute airway obstruction in infants and children. Radiographics 2015;35(7):2064-79

25. Gates A, Gates M, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2018;8(8):CD001955

26. Parker CM, Cooper MN. Prednisolone versus dexamethasone for croup: a randomized controlled trial. Pediatrics 2019;144(3):e20183772

27. Griffin S, Ellis S, Fitzgerald-Barron A, et al. Nebulised steroid in the treatment of croup: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Gen Pract 2000;50(451):135-41

28. Bagwell T, Hollingsworth A, Thompson T, et al. Management of croup in the emergency department: the role of multidose nebulized epinephrine. Pediatr Emerg Care 2020;36(7):e387-92

29. Sakthivel M, Elkashif S, Al Ansari K, et al. Rebound stridor in children with croup after nebulised adrenaline: does it really exist? Breathe (Sheff) 2019;15(1):e1-7

30. Bjornson C, Russell KF, Vandermeer B, et al. Nebulized epinephrine for croup in children. Evid-Based Child Health Cochrane Rev J 2012;7:1311-54

31. Moraa I, Sturman N, McGuire TM, et al. Heliox for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2018;10(10):CD006822

32. Graf J, Stein F. Tracheitis in pediatric patients. Semin Pediatr Infect Dis 2006;17(1):11-3

33. Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics 2006;118(4):1418-21

34. Salamone FN, Bobbitt DB, Myer CM, et al. Bacterial tracheitis reexamined: is there a less severe manifestation? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(6):871-6

35. Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K, et al. Bacterial tracheitis: a multi-centre perspective. Scand J Infect Dis 2009;41(8):548-57

36. Eckel HE, Widemann B, Damm M, et al. Airway endoscopy in the diagnosis and treatment of bacterial tracheitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993;27(2):147-57

37. Miranda AD, Valdez TA, Pereira KD. Bacterial tracheitis: a varied entity. Pediatr Emerg Care 2011;27(10):950-3

38. Beil EP, Sole DP. A rare case of Candida epiglottitis in an immunocompetent child. Pediatr Emerg Care 2019;35(2):e26-7

39. Glynn F, Fenton JE. Diagnosis and management of supraglottitis (epiglottitis). Curr Infect Dis Rep 2008;10(3):200-4

40. Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical presentation, management and outcome. J Laryngol Otol 2008;122(8):818-23

41. Baird SM, Marsh PA, Padiglione A, et al. Review of epiglottitis in the post Haemophilus influenzae type-b vaccine era. ANZ J Surg 2018;88(11):1135-40

42. Rogers DJ, Sie KC, Manning SC. Epiglottitis due to nontypeable Haemophilus influenzae in a vaccinated child. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(2):218-20

43. Schröder AS, Edler C, Sperhake JP. Sudden death from acute epiglottitis in a toddler. Forensic Sci Med Pathol 2018;14(4):555-7

44. Dowdy RAE, Cornelius BW. Medical management of epiglottitis. Anesth Prog 2020;67(2):90-7

45. Heikkinen T, Järvinen A. The common cold. Lancet 2003;361(9351):51-9

46. Smith MM, Ishman SL. Pediatric nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 2018;51(5):971-85

47. Chirico G, Quartarone G, Mallefet P. Nasal congestion in infants and children: a literature review on efficacy and safety of non-pharmacological treatments. Minerva Pediatr 2014;66(6):549-57

48. Köksal T, Çizmeci MN, Bozkaya D, et al. Comparison between the use of saline and seawater for nasal obstruction in children under 2 years of age with acute upper respiratory infection. Turk J Med Sci 2016;46(4):1004-13

49. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al.; American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014;134(5):e1474-502

50. Glynn FJ, Mackle T, Kinsella J. Upper airway obstruction in infectious mononucleosis. Eur J Emerg Med 2007;14(1):41-2

51. Chan SC, Dawes PJ. The management of severe infectious mononucleosis tonsillitis and upper airway obstruction. J Laryngol Otol 2001;115(12):973-7

52. Lloyd AM, Reilly BK. Infectious mononucleosis and upper airway obstruction: intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy with microdebrider for prompt relief. Ear Nose Throat J 2020:145561320930046

53. Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children: clinical presentation, utility of imaging and current management. Pediatrics 2003;111(6 Pt 1):1394-8

54. Bi J, Chen X, Zhou Z, Fu Y. Clinical characteristics for conservative therapy of pediatric parapharyngeal abscesses. Braz J Otorhinolaryngol 2019:S1808-8694(19)30156-9

55. Klug TE. Peritonsillar abscess: clinical aspects of microbiology, risk factors and the association with parapharyngeal abscess. Dan Med J 2017;64(3):B5333

56. Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru, Pracownia Monitorowania i Analizy Sytuacji Epidemiologicznej. Informacje o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach w Polsce w 2019 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2019/index_mp.html. Dostęp 11.05.2021

57. Lamichhane A, Radhakrishnan S. Diphtheria. In: StatPearls. Treasure Island: StatPearls Publishing, 2020

58. Halvorsen T, Walsted ES, Bucca C, et al. Inducible laryngeal obstruction: an official joint European Respiratory Society and European Laryngological Society statement. Eur Respir J 2017;50(3):1602221

59. Dunn NM, Katial RK, Hoyte FCL. Vocal cord dysfunction: a review. Asthma Res Pract 2015:1:1-8

60. Barker N, Thevasagayam R, Ugonna K, et al. Pediatric dysfunctional breathing: proposed components, mechanisms, diagnosis and management. Front Pediatr 2020;8:379

61. Maat RC, Hilland M, Røksund OD, et al. Exercise-induced laryngeal obstruction: natural history and effect of surgical treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(10):1485-92

62. Devlin B, Golchin K, Adair R. Paediatric airway emergencies in Northern Ireland, 1990-2003. J Laryngol Otol 2007;121(7):659-63

63. Johansson H, Norlander K, Berglund L, et al. Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction and exercise-induced laryngeal obstruction in a general adolescent population. Thorax 2015;70(1):57-63

64. Weinberger M, Doshi D. Vocal cord dysfunction: a functional cause of respiratory distress. Breathe (Sheff) 2017;13(1):15-21

65. Pfaff KE, Tumin D, Miller R, et al. Perioperative aspiration events in children: a report from the Wake Up Safe Collaborative. Paediatr Anaesth 2020;30(6):660-6

66. Mehta VM, Har-El G, Goldstein NA. Postobstructive pulmonary edema after laryngospasm in the otolaryngology patient. Laryngoscope 2006;116(9):1693-6

67. Collins S, Schedler P, Veasey B, et al. Prevention and treatment of laryngospasm in the pediatric patient: a literature review. AANA J 2019;87(2):145-51

68. Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, et al. Part 13: Pediatric basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S862-75

69. Zhang X, Li WX, Cai YR. A time series observation of Chinese children undergoing rigid bronchoscopy for an inhaled foreign body: 3,149 cases in 1991-2010. Chin Med J (Engl) 2015;128(4):504-9

70. Berkowitz RG, Lim WK. Laryngeal foreign bodies in children revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(10):866-8

71. Swibel Rosenthal LH, Smith-Bronstein V, Cervantes S, et al. A chronic glottic foreign body diagnosed by radiograph after 9 months of symptoms. Case Rep Pediatr 2018;2018:4718428

72. Atmaca S, Unal R, Seşen T, et al. Laryngeal foreign body mistreated as recurrent laryngitis and croup for one year. Turk J Pediatr 2009;51(1):65-6

73. Yahyaoui S, Jahaouat I, Brini I, et al. Delayed diagnosis of esophageal foreign body: a case report. Int J Surg Case Rep 2017;36:179-81

74. Baddouh N, Arjdal L, Raji A, et al. Unsuspected cause of respiratory distress: unrecognized esophageal foreign body. Case Rep Pediatr 2018;2018:6283053

75. Ruschi e Luchi GE, Jorge Junior JJ, Crespo CC, et al. Laryngeal foreign body causing bronchial spasm. Braz J Otorhinolaryngol 2007;73(3):429

76. Aihole JS. Stridor in a child: it's diagnostic challenges. Respir Med Case Rep 2020;29:101011

77. Chang AE, Pereira KD. Tracheal foreign bodies: are radiographs misleading? Pediatr Emerg Care 2013:29:515-7

78. Pecorari G, Tavormina P, Riva G, et al. Ear, nose and throat foreign bodies: the experience of the Pediatric Hospital of Turin. J Paediatr Child Health 2014;50(12):978-84

79. Centre for Clinical Practice at NICE. Anaphylaxis: assessment to confirm an anaphylactic episode and the decision to refer after emergency treatment for a suspected anaphylactic episode. Manchester: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011

80. Fischer D, Vander Leek TK, Ellis AK, et al. Anaphylaxis. Allergy Asthma Clin Immunol 2018;14(Suppl 2):54

81. Anagnostou K, Turner PJ. Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis. Arch Dis Child 2019;104(1):83-90

82. Czarnobilska E, Bulanda M. Wrodzony obrzęk naczynioruchowy u dzieci. Alerg Astma Immunol 2018:23(4):193-8

83. Betschel S, Badiou J, Binkley K, et al. The International/Canadian Hereditary Angioedema guideline. Allergy Asthma Clin Immunol 2019;15:72

84. Narcı A, Embleton DB, Ayçiçek A, et al. Laryngeal fracture due to blunt trauma presenting with pneumothorax and pneumomediastinum. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2011;73(5):246-8

85. Zawadzka-Glos L, Jakubowska A, Frackiewicz M, et al. External laryngeal injuries in children – comparison of diagnostic methods. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77(9): 1582-4

86. Verhees V, Ketharanathan N, Oen IMMH, et al. Beware of thermal epiglottis! A case report describing 'teapot syndrome'. BMC Anesthesiol 2018;18(1):203

87. Kudchadkar SR, Hamrick JT, Mai CL, et al. The heat is on... thermal epiglottitis as a late presentation of airway steam injury. J Emerg Med 2014;46(2):e43-6

88. Bhootra BL, Kitinya J. Deaths from accidental steam inhalation during traditional therapy. J Clin Forensic Med 2005;12(4):214-7

Do góry