Przyczyny ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych zostały przedstawione w tabeli 1. Uszeregowanie jednostek chorobowych w tej tabeli jest wyrazem kompromisu ze strony autora, który bierze pod uwagę nie tylko częstość ich występowania, lecz także ważność, mimo że rzadkie przyczyny to schorzenia potencjalnie zagrażające życiu. Pewnym zaskoczeniem może być umieszczenie ostrego nieżytu nosa jako ostrego stanu niedrożności GDO. Niemniej jednak przy współistniejących innych stanach obrzęk zapalny na tym poziomie może powodować groźne zaburzenia wentylacji u najmłodszych dzieci.
Stany infekcyjne prowadzące do ostrej niedrożności górnych dróg oddechowych
Krup
Definicja
Krup (croup) inaczej nazywany jest podgłośniowym zapaleniem krtani (laryngitis subglottica). To stan zapalny błony śluzowej okolicy podgłośniowej krtani. Często rozszerza się na obręb błony śluzowej tchawicy, następnie oskrzeli, dlatego bywa określany jako laryngotracheobronchitis3.
Etiologia
Czynnikami zapalnymi są głównie wirusy (wirusy paragrypy typu 1, 2 i 3, syncytialny wirus oddechowy [RSV – respiratory syncytial virus], rynowirusy, enterowirusy, wirusy grypy, adenowirusy i inne, w tym ludzki metapneumowirus [hMPV – human metapneumovirus] czy koronawirus HCoV-NL63, a także SARS-CoV-2)6-8, sporadycznie bakterie, a u dzieci z zaburzeniami odporności – grzyby. Spośród patogenów identyfikowanych u chorych na krup wirusy są wykrywane u 80% dzieci6.
Epidemiologia
Krup jest jednym z najczęstszych stanów nagłych obserwowanych na oddziałach ratunkowych w okresie jesienno-zimowym, które sprzyjają infekcjom wirusowym. Szacowana częstość występowania tego stanu w populacji pediatrycznej wynosi 3% w ciągu roku9. Zazwyczaj na krup chorują dzieci w wieku od 6 miesiąca życia do 3 roku życia, częściej chłopcy niż dziewczynki (1,4:1). U nieco ponad 80% dzieci krup ma przebieg umiarkowany i u 60-95% chorych objawy ustępują w ciągu 2-5 dni. Około 8% dzieci badanych z powodu krupu na oddziałach ratunkowych wymaga hospitalizacji i <1% przyjęcia na oddział intensywnej terapii10.
Patofizjologia
Rozwijający się stan zapalny okolicy podgłośniowej zawęża jej światło, przez co powoduje: kaszel, stridor wdechowy, w dalszym etapie duszność wdechową, czemu towarzyszy narastający niepokój dziecka. Postępujące zaburzenia wentylacji prowadzą do hipoksemii (z możliwą obecnością sinicy). W niekorzystnym przebiegu pogłębiająca się obturacja krtani zmniejsza przepływ powietrza na tyle, że stridor staje się cichszy z narastającymi objawami niewydolności oddechowej11.
Proces zapalny niejednokrotnie rozszerza się ku górze i wywołuje chrypkę (zajęcie strun głosowych) i/lub ku dołowi, wyzwalając wtedy objawy zapalenia tchawicy, a następnie oskrzeli (laryngotracheobronchitis), co w połączeniu powoduje duszność mieszaną (wdechowo-wydechową).
Opisany proces ewolucji stanu zapalnego w krupie ma charakter indywidualny dla danego dziecka. Może mieć przebieg od umiarkowanego (tylko szczekający kaszel) do ciężkiego, a nawet zagrażającego życiu11.
Przebieg kliniczny
Krup na ogół poprzedzony jest stanem zapalnym błony śluzowej nosa i gardła o różnym nasileniu, z miernie nasiloną gorączką, czemu towarzyszy kaszel o charakterze szczekającym, przypominający odgłosy wydawane przez foki. Po kilku godzinach, zwykle w nocy lub nad ranem, pojawia się stridor. Początkowo objaw ten występuje tylko w sytuacji, gdy dziecko odczuwa niepokój (płacze), później również w czasie spoczynku. Głośność świstu krtaniowego zwiększa się od najpierw identyfikowanego stetoskopem do następnie słyszalnego przez otoczenie6,12.
Tabela 2. Punktowa skala Westleya13,14
Tabela 3. Stopnie ciężkości krupu i zalecane leczenie6,9
Do opisu stopnia zaawansowania krupu stosowane są różne skale kliniczne. Jedną z nich jest skala Westleya, używana głównie w klinicznych badaniach naukowych, w której poszczególnym objawom choroby przypisuje się daną liczbę punktów (tab. 2)13,14. W praktyce lekarskiej bardziej pomocna jest skala wyróżniająca stopnie ciężkości, z którymi powiązane są zakresy interwencji leczniczych (tab. 3)6,9,12.