Rozpoznanie krupu ustalane jest na podstawie objawów klinicznych, potwierdza je korzystna odpowiedź na podjęte leczenie. Brak poprawy wymaga szczegółowej diagnostyki różnicowej¹⁵.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa stanów/chorób powodujących nagły stridor w przebiegu chorób infekcyjnych GDO została przedstawiona w tabeli 4^15-19.

Tabela 4. Różnicowanie ostrego stridoru w stanach infekcyjnych^15-19

Obecnie w diagnostyce różnicowej w przypadkach wątpliwych dużą rolę odgrywa bronchoskopia giętka. Badanie to pozwala bezpośrednio uwidocznić miejsce stanu zapalnego, a nawet zidentyfikować obecność niespodziewanej aspiracji ciała obcego. Z doświadczenia autora i piśmiennictwa znane są przypadki wykrycia ciała obcego zaklinowanego między strunami głosowymi czy w okolicy podgłośniowej. Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych wywołała objawy naśladujące krup, które nie ustępowały mimo zastosowania typowego leczenia²⁰.

Przy nawracającym krupie (≥2 epizody/rok) wskazane jest również badanie endoskopowe. Niejednokrotnie pozwala ono na wykrycie współwystępujących czynników (głównie wad wrodzonych lub zmian pointubacyjnych), które sprzyjają rozwojowi stanów zapalnych krtani lub pogarszają ich przebieg²¹.

Rycina 3. Obraz słupa powietrznego okolicy podgłośniowej i tchawicy w początkowym odcinku u dzieci z krupem w porównaniu z obrazem u dziecka bez zmian w tym zakresie

Współcześnie obrazowanie radiologiczne (RTG szyi w projekcji przednio-tylnej [AP – anterior-posterior] i bocznej) ma ograniczoną wartość. Obraz tzw. iglicy/wieży (steeple sign) w projekcji AP jest wprawdzie typowy dla krupu (ryc. 3), ale często trudny do uwidocznienia^12,22-24. Ocenę radiologiczną można rozważyć w przypadku niepewności co do diagnozy i braku możliwości skierowania dziecka na badanie endoskopowe.

W krajach niedostatecznie realizujących szczepienia przeciwko błonicy należy również i tę chorobę uwzględnić w diagnostyce różnicowej. W przeszłości mianem krupu określano błonicze zapalenie krtani⁶.

Leczenie

Postępowanie lecznicze u chorych na krup w zależności od stopnia jego ciężkości zaprezentowane zostało w tabeli 3.

Steroidoterapia

Obecnie dzięki steroidoterapii większość chorujących dzieci nie wymaga hospitalizacji.

W ostatnio opublikowanej metaanalizie stwierdzono porównywalny efekt kliniczny (pod względem szybkości, długości działania, prawdopodobieństwa ponownej interwencji) deksametazonu podawanego w różnych jednorazowych dawkach (0,15; 0,3; 0,6 mg/kg; maks. 10 mg) czy prednizolonu w dawce 1 mg/kg^9,25. Efekt ten jest niezależny od drogi podania leków (p.o., i.m., i.v.)²⁶. Z tego względu jeżeli dziecko może przyjąć lek doustnie, będzie to dla niego najkorzystniejsza, najmniej inwazyjna opcja lecznicza. Przy zaburzeniu kooperacji dziecka (nasilona duszność, odruchy wymiotne przy kaszlu) steroidoterapię poza drogą parenteralną można zastosować poprzez podanie budezonidu w nebulizacji w dawce 2 mg, chociaż redukcja objawów będzie nieco mniejsza w porównaniu z leczeniem deksametazonem. W badaniach wykazano również, że jednoczesne stosowanie budezonidu i deksametazonu nie poprawia efektywności leczenia krupu²⁵. Należy zauważyć, że koszt wziewnej terapii budezonidem jest znacząco większy w porównaniu ze stosowaniem steroidów systemowych²⁷.

We wszystkich badaniach klinicznych na temat efektywności steroidów w leczeniu krupu oceniono jednorazowe podanie tych leków jako wystarczająco modyfikujące cały przebieg choroby.

Adrenalina

Adrenalina podana wziewnie obkurcza naczynia zmienionej zapalnie błony śluzowej okolicy podgłośniowej, dzięki czemu jej obrzęk szybko ustępuje, poprawiając istotnie drożność krtani. Jej działanie rozpoczyna się w ciągu 10-30 min, a utrzymuje przez 1-2 godz.²⁸ Adrenalina nie wywołuje tzw. efektu odbicia. Po ustąpieniu jej działania stopień obturacji krtani jest podobny do stanu sprzed jej podania, dlatego niezbędna jest co najmniej 3-4-godzinna obserwacja dzieci po otrzymaniu leku^29,30. Konieczność 2-krotnego zastosowania adrenaliny jest wskazaniem do hospitalizacji dziecka z krupem. Podsumowując, adrenalina w nebulizacji nie powinna być stosowana w warunkach domowych lub w sytuacji ograniczonego czasowo nadzoru lekarskiego.

Efekt działania 5 ml L-epinefryny (adrenalina 0,1%, roztwór 1 mg/ml) w nebulizacji jest porównywalny do działania 0,5 ml 2,25% racemicznej epinefryny (w 2,5 ml 0,9% NaCl; postać racemiczna nie jest dostępna w Polsce)³⁰.