Główne założenia farmakologii to przede wszystkim: normalizacja wolemii, poprawa funkcji skurczowej oraz leczenie ewentualnych arytmii.

Według zaleceń z 2016 roku podstawowymi doustnymi lekami stosowanymi w NS są:

• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitors)
• antagoniści receptora angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blockers; sartany)
• leki β-adrenolityczne
• antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA – mineralocorticoid receptor antagonists).

Według najnowszych zaleceń (w przeciwieństwie do tych z 2012 roku) diuretyki powinny być stosowane tylko w przypadku, gdy występują objawy retencji płynów (w HFrEF oraz HFpEF).

Leki z grupy ACEI oraz ARB poprzez hamowanie aktywności układu reninowo-angiotensynowego (RAS – renin-angiotensin system; mechanizm kompensacyjny w NS) korzystnie wpływają na zmniejszenie efektu wazokonstrykcyjnego angiotensyny typu II, redukcję wzmożonego napięcia sympatycznego oraz zmniejszenie efektu uwalniania aldosteronu, a tym samym na zmniejszenie: retencji sodu i wody, włóknienia miokardium, hamowania uwalniania tlenku azotu oraz rozkładu wazodylatacyjnej bradykininy.

Należy pamiętać, że łączenie ACEI z ARB jest przeciwwskazane.

MRA podobnie jak ACEI oraz ARB hamują układ RAS, ale dodatkowo działają antyarytmicznie, zmniejszają częstość rytmu serca, a tym samym poprawiają równowagę podaży i zapotrzebowania miokardium na tlen.

Diuretyki (np. furosemid) wykazują korzystny efekt tylko u chorych z objawami retencji płynów (np. u tych, u których występują obrzęki obwodowe, hepatomegalia czy obrzęk płuc). W przypadku braku zastoju stosowanie tych leków powoduje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload), co skutkuje zaburzeniami przepływu wieńcowego.

Do nowych leków doustnych można zaliczyć preparat złożony zawierający walsartan z ARB oraz sakubitryl będący inhibitorem neprylizyny (ARNI – angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Lek ten zwiększa diurezę, natriurezę, relaksację miokardium, a tym samym zapobiega remodelingowi mięśnia sercowego. Dodatkowo poprzez blokadę enzymów natriuretycznych (peptydu natriuretycznego typu A [ANP – A-type natriuretic peptide] oraz peptydu natriuretycznego typu B [BNP – B-type natriuretic peptide]) hamuje wydzielanie reniny i aldosteronu. Walsartan poprzez selektywną blokadę receptora AT1 zmniejsza skurcz naczyń, retencję sodu i wody oraz przerost miokardium.

Kolejnym lekiem stosowanym w NS u dzieci jest iwabradyna. Zmniejsza ona częstotliwość rytmu serca. Działa wyłącznie na węzeł zatokowy i nie wpływa na czas przewodnictwa w przedsionkach, węźle przedsionkowo-komorowym lub komorach ani na kurczliwość mięśnia sercowego bądź repolaryzację komory. Prowadzi to do spadku liczby uderzeń serca na minutę, co powoduje zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego, a tym samym zapotrzebowania na tlen.

W leczeniu NS u dzieci znajduje zastosowanie także digoksyna (obecnie wykorzystywana coraz rzadziej ze względu na stężenie terapeutyczne leku bliskie stężenia toksycznego). Jest to organiczny związek chemiczny pozyskiwany z naparstnicy wełnistej. Lek ten poprawia kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększa zużycie tlenu przez miokardium, a następnie zmniejsza naprężanie w ścianie komory i ostatecznie spadek zużycia tlenu. Dodatkowo w małych dawkach wpływa na zwiększenie wrażliwości baroreceptorów, co powoduje zmniejszenie oporu naczyniowego.

Wskazaniami do stosowania β-adrenolityków (takich jak np.: propranolol, bisoprolol, karwedylol) u dzieci, ale hemodynamicznie stabilnych, są przede wszystkim: kardiomiopatia rozstrzeniowa, kardiomiopatia przerostowa, ciężka NS w wadach nieoperacyjnych, w chorobie niedokrwiennej serca (nieprawidłowe odejście pnia lewej tętnicy wieńcowej od pnia płucnego [ALCAPA – anomalous left coronary artery from the pulmonary artery], choroba Kawasakiego). Ponadto leki te są wskazane u pacjentów oczekujących na przeszczep serca.

W wielu badaniach klinicznych stwierdzono, że w populacji pediatrycznej można stosować karwedylol, który poprzez działanie na receptory β₁ i β₂ oraz α₁ powoduje rozkurcz naczyń (może wywoływać hipotonię) oraz zmniejsza zapotrzebowanie na tlen przez komórki mięśnia sercowego.

W obecnie obowiązujących schematach postępowania często zaleca się leczenie NS za pomocą terapii złożonej, m.in. z ACEI, β-adrenolityku oraz inhibitora receptorów aldosteronowego (np. enalapryl + karwedylol + spironolakton lub lizynopryl + bisoprolol + spironolakton).

Kolejną grupą leków stosowanych w niewydolności krążenia są preparaty działające inotropowo dodatnio podawane dożylnie, do których należą klasyczne katecholaminy, takie jak: adrenalina, dopamina i dobutamina.

Spośród nowych leków dożylnych stosowanych u dzieci należy wyróżnić milrynon, który zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, rozkurcza łożysko naczyniowe, zarówno systemowe, jak i płucne, nie powoduje tachykardii oraz współdziała z innymi lekami, np. ze wspomnianymi już dobutaminą, adrenaliną.

Innym nowym lekiem stosowanym w NS jest lewozymendan. Jest on wskazany do krótkotrwałego leczenia ostrych stanów ciężkiej NS, gdy dotychczas prowadzona terapia nie przynosi efektów. Lek podaje się we wlewach ciągłych, pod kontrolą parametrów życiowych pacjenta – rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego.

Podsumowanie

Niewydolność serca u dzieci to bardzo trudne zagadnienie. Ze względu na złożoność przyczyn NS, wiek pacjentów oraz brak jednoznacznych wytycznych diagnostyka i leczenie NS w populacji pediatrycznej stanowią wyzwanie dla każdego klinicysty oraz wymagają indywidualnego podejścia do każdego chorego. W zależności od przyczyny NS i rokowania jako ostateczną metodę leczenia w wybranych przypadkach (np. u pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia serca) należy obok farmakoterapii rozważyć zastosowanie mechanicznego wspomagania układu krążenia.