Leczenie

W przypadku najczęściej występującej postaci epidemicznego zapalenia spojówek spowodowanej adenowirusami, z uwagi na jej samoograniczający się charakter, leczenie polega głównie na łagodzeniu objawów. Zapalenia wirusowe trwają dłużej niż bakteryjne – z reguły 2-3 tygodnie – i należy przygotować pacjenta na taki przebieg choroby. Zimne okłady, stosowanie kropli nawilżających kilka razy w ciągu dnia mają na celu zmniejszenie dolegliwości. Pacjent powinien zostać poinformowany, jak niezwykle ważnym aspektem jest utrzymywanie należytej higieny, by zapobiec dalszej transmisji wirusa. Częste mycie rąk, używanie osobnych przedmiotów osobistych, takich jak np. ręczniki czy pościel, stanowią w tym przypadku podstawę w ograniczeniu szerzenia się choroby. Warto niekiedy rozważyć okresową izolację pacjenta, zwłaszcza gdy współistnieją u niego objawy ogólne. Zakaźność chorego może trwać 10-14 dni od pojawienia się pierwszych objawów³.

Zastosowanie leków z grupy glikokortykosteroidów może przyczynić się do zmniejszenia światłowstrętu oraz poprawy ostrości wzroku, która się pogorszyła z uwagi na obecność nacieków podnabłonkowych. Potencjalne powikłania związane ze stosowaniem glikokortykosteroidów zostały opisane już wcześniej, przy omawianiu alergicznych zapaleń spojówek, a w odniesieniu do wirusowej postaci warto zaznaczyć, że dodatkowo mogą one wydłużać czas trwania choroby⁹. W przypadku podjęcia decyzji o zaordynowaniu preparatów steroidowych konieczne jest wykluczenie zakażenia HSV, gdyż wskutek ich zastosowania może dojść do pogorszenia stanu.

Podstawą terapii są również leki przeciwwirusowe – głównie zaburzające replikację DNA wirusa. Do takich preparatów należą m.in. 3% maść z acyklowirem stosowana 5 ×/24 h przez 10 dni lub 0,15% żel z gancyklowirem aplikowany 5 ×/24 h w przypadku współwystępujących ubytków nabłonka, a następnie 3 ×/24 h przez 7 dni. W przypadku infekcji herpetycznej czy półpaśca należy rozważyć zastosowanie acyklowiru podawanego ogólnie. Skraca to czas trwania choroby i zapobiega jej nawrotom. Acyklowir przenika nie tylko z powierzchni nabłonka jak leki podawane miejscowo, lecz także wnika do komory przedniej z cieczą wodnistą oraz następnie do zrębu rogówki³. Warto zaznaczyć, że leki przeciwwirusowe podawane ogólnie nie wywołują efektu toksycznego na powierzchni oka.

Błędne zakwalifikowanie zapalenia spojówek do postaci bakteryjnej zamiast wirusowej skutkuje nieprawidłowym zaordynowaniem antybiotyków nawet w 50% przypadków¹⁰. Antybiotyki mogą być stosowane jedynie wówczas, gdy objawy kliniczne sugerują nadkażenie bakteryjne. Jednym z takich objawów jest surowiczo-ropna wydzielina w worku spojówkowym. Problem stanowi zbyt częste przepisywanie antybiotyków, niejako na wszelki wypadek. W badaniu przeprowadzonym w Holandii wykazano, że 80% wszystkich ostrych zapaleń spojówek było leczonych miejscowymi antybiotykami w kroplach mimo braku wskazań do antybiotykoterapii¹¹. Takie postępowanie wiąże się z zaburzeniem mikroflory oka, co może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia.

Bakteryjne zapalenie spojówek

W okresie wczesnego dzieciństwa, zwłaszcza u dzieci uczęszczających do żłobka czy przedszkola, może pojawić się zapalenie spojówek o ostrym przebiegu. Z reguły jest to choroba samoograniczająca się, częściej występująca u dzieci niż u dorosłych, choć o mniejszej zakaźności aniżeli postać wirusowa. W populacji pediatrycznej bakteryjna postać stanowi nawet 50-75% wszystkich przypadków zapaleń spojówek¹. Do patogenów najczęściej powodujących ten rodzaj zapaleń należą: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae oraz Moraxella catarrhalis¹². Wyjątkowo ciężki przebieg choroby jest obserwowany w przypadkach wywołanych przez Neisseria gonorrhoeae czy Chlamydia trachomatis. U osób noszących soczewki kontaktowe zapalenie częściej mogą wywoływać bakterie Gram(–), takie jak np. Pseudomonas aeruginosa.

Objawy

Oprócz mało typowych objawów, takich jak zaczerwienienie czy uczucie ciała obcego w oku, charakterystyczna dla zapalenia spojówek o podłożu bakteryjnym jest obecność ropnej bądź śluzowo-ropnej wydzieliny². Objawy z reguły występują jedno- lub obuocznie po 1-3-dniowym okresie inkubacji. Zazwyczaj pacjent nie zgłasza pogorszenia ostrości wzroku, chyba że wydzielina jest bardzo obfita, sklejająca powieki, co jest zauważane przez pacjenta szczególnie rano, po przespanej nocy. Przeważnie zapalenie dotyczy zarówno spojówki powiekowej, jak i nagałkowej. Obserwowane są reakcja brodawkowata na powiece oraz przekrwienie spojówek, zwłaszcza w okolicy załamków. Powieki mogą być obrzęknięte.

Szczególnie niebezpieczną postacią jest nadostre rzeżączkowe zapalenie spojówek charakteryzujące się gwałtownym początkiem i szybką progresją do ciężkiej postaci z obfitą wydzieliną ropną. Ponadto obserwowany jest duży obrzęk spojówek oraz powiek, a u nieleczonych pacjentów istnieje zagrożenie pojawienia się nacieków rogówkowych, malacji rogówki, a nawet perforacji. Jest to stan realnie zagrażający widzeniu.

Charakterystyczny jest też okres, w którym najczęściej obserwowane jest zapalenie na tle bakteryjnym – typowo od grudnia do kwietnia, podobnie jak inne infekcje¹³. Należy pamiętać, że u dzieci często mogą występować powikłania ogólne, takie jak zapalenie ucha środkowego (u 25% pacjentów z zapaleniem spojówek wywołanym Haemophilus influenzae) czy gardła¹². W przeciwieństwie do zapalenia wirusowego rzadziej obserwowana jest limfadenopatia.

Leczenie

Zazwyczaj ostre ropne zapalenie spojówek jest samoograniczającą się chorobą, ustępującą w ciągu 7-10 dni. U pacjentów, u których zastosowano antybiotykoterapię, uzyskiwano szybszą remisję, rzadsze nawroty choroby oraz zmniejszenie ryzyka potencjalnych powikłań zagrażających widzeniu¹⁴. Użycie szerokowidmowych antybiotyków powinno być jednak odroczone, a wyniki niektórych badań sugerują nawet, że opóźnienie ich włączenia do 3-4 dnia od pojawienia się objawów znacznie zmniejszyłoby niepotrzebne stosowanie antybiotyków bez wpływu na efekty leczenia³.

Warto zalecić pacjentowi przepłukiwanie worka spojówkowego roztworem soli fizjologicznej w celu usunięcia komórek zapalnych. Czynność tę należy wykonać przede wszystkim przed podaniem kropli z antybiotykiem. W celu wydłużenia kontaktu substancji czynnej w worku spojówkowym warto rozważyć podawanie kropli w ciągu dnia, natomiast na noc stosowanie maści o podobnym składzie. Niestety maść często nie jest akceptowana przez dzieci z uwagi na czasowe zamazanie widzenia.

Istnieje wiele chemioterapeutyków dostępnych na rynku, które znajdują zastosowanie w leczeniu bakteryjnych zapaleń spojówek. Wybór odpowiedniego preparatu ma najczęściej charakter empiryczny. Stosowane są leki o szerokim spektrum działania, takie jak fluorochinolony (np. lewofloksacyna 4 ×/24 h) czy aminoglikozydy (np. tobramycyna 3-4 ×/24 h). W przypadku podjęcia decyzji o konieczności włączenia miejscowego antybiotyku z reguły w początkowej fazie zapalenia stosuje się go częściej przez pierwsze 2 dni, a następnie dawkę się zmniejsza tak, by podtrzymać jedynie stężenie leku w worku spojówkowym.

Niekiedy wymagane jest podanie ogólne antybiotyku. U pacjentów z ostrym ropnym zapaleniem spojówek współistniejącym z zapaleniem gardła, zespołem spojówkowo-usznym oraz u dzieci z udokumentowaną etiologią Haemophilus zalecane jest włączenie doustnej antybiotykoterapii. Kolejnym przykładem jest rzeżączkowe zapalenie spojówek – w związku z rosnącą opornością Neisseria gonorrhoeae zastosowanie znajduje ceftriakson, czyli cefalosporyna III generacji. Z uwagi na ciężki przebieg z reguły konieczne jest leczenie szpitalne.

Podsumowanie

Niezależnie od rodzaju zapalenia spojówek należy podkreślić, jak ważną funkcję w ich leczeniu pełnią metody niefarmakologiczne, które powinny być rekomendowane pacjentowi². Zaprzestanie noszenia soczewek kontaktowych, a po ustąpieniu stanu zapalnego użycie nowej pary oraz upewnienie się, że pacjent wie, w jaki sposób właściwie je przechowywać, mają fundamentalne znaczenie w prewencji zapaleń spojówek. Wzmożone dbanie o higienę okolicy oczu, unikanie tarcia oczu oraz stosowanie zimnych kompresów łagodzących stanowią kolejne uniwersalne zasady. W przypadku podejrzenia zapaleń spojówek o charakterze infekcyjnym warto rozważyć izolację pacjenta.

Leczenie farmakologiczne ma na celu ograniczenie stanu zapalnego oraz uzyskanie szybszej remisji. W przypadku zapaleń na tle alergicznym kluczową rolę odgrywają preparaty o działaniu przeciwhistaminowym i stabilizującym komórki tuczne. Zapalenia spojówek na tle infekcyjnym – wirusowe i bakteryjne – w większości przypadków mają charakter samoograniczający się, choć z uwagi na ich uciążliwy przebieg zazwyczaj włączana jest farmakoterapia w celu uzyskania poprawy stanu klinicznego. W przypadku tzw. zapaleń epidemicznych należy rozważyć leki przeciwwirusowe podawane miejscowo oraz glikokortykosteroidy. Trzeba jednak pamiętać, że leki te powinny być stosowane pod ścisłą kontrolą okulistyczną. W zapaleniach na tle bakteryjnym najczęściej stosowanymi lekami są antybiotyki w kroplach.

Właściwe rozpoznanie oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia odgrywają kluczową rolę w zminimalizowaniu ryzyka wystąpienia powikłań, jakie niesie ze sobą zapalenie spojówek u dzieci. Dokładna diagnoza oraz ustalenie podłoża choroby zazwyczaj są możliwe na podstawie zebranego wywiadu oraz obserwacji prezentowanych dolegliwości. W przypadku niepokojących objawów, takich jak pogorszenie widzenia bądź brak poprawy po wdrożonym leczeniu, zaleca się przeprowadzenie badania okulistycznego z wykorzystaniem lampy szczelinowej, niekiedy z wykonaniem dodatkowych testów laboratoryjnych. Większość pacjentów trafia jednak do podstawowej opieki zdrowotnej i to na barki lekarzy pediatrów bądź lekarzy rodzinnych spada leczenie zapalenia spojówek. W Stanach Zjednoczonych zapalenia spojówek stanowią powód aż 2% wszystkich konsultacji w gabinetach lekarzy rodzinnych¹.