5. ostre stany dezorientacji.

Toczeń neuropsychiatryczny występuje najczęściej wskutek zajęcia przez autoimmunizacyjny proces zapalny OUN – u 82,7 proc. pacjentów ze stwierdzonym NPTRU.[3,4] Zajęcie obwodowego układu nerwowego występuje jedynie u ok. 17,3 proc. pacjentów, często współistniejąc z zajęciem OUN.[3,4]

NPTRU ma złożoną i nie do końca poznaną patogenezę. Do głównych mechanizmów patologicznych zalicza się: uszkodzenie bariery krew–mózg, udział cytokin prozapalnych i autoprzeciwciał, zmiany naczyniowe prowadzące do zamknięcia naczynia oraz krwotoków naczyniowych, bezpośrednie uszkodzenie tkanki mózgowej przez stres oksydacyjny i zaburzenia neuroendokrynne.[5-9] Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) w krwiobiegu osób z NPTRU odpowiada za epizody niedokrwienne w OUN.

Wielu autorów szczególne znaczenie przypisuje obecności przeciwciał anty-neuronalnych (anty-NR2) z grupy przeciwciał łączących się z receptorem NMDA, które przenikają przez uszkodzoną procesem zapalnym barierę krew–mózg i powodują apoptozę neuronów w hipokampie.[5-7] Występują one u 1/3 chorych na NPTRU i mogą być związane z deficytami poznawczymi oraz występowaniem psychoz i depresji. Podwyższone miano przeciwciał anty-NR2 występuje również w płynie mózgowo-rdzeniowym. Obecnie trwają zaawansowane badania nad tymi przeciwciałami w celu określenia ich przydatności w diagnostyce postaci neuropsychiatrycznej tocznia.[5-7] Charakterystyczne dla NPTRU jest występowanie u chorych przeciwciał przeciw rybosomalnemu białku P, które kojarzy się z występowaniem psychoz i depresji. Ocenia się, że występują one u 13-20 proc. chorych na TRU i kojarzą się z występowaniem przeciwciał anty-NR2.[6,7]

Istotną rolę w patofizjologii NPTRU pełnią również cytokiny różnych grup. Wśród pacjentów z NPTRU stwierdzono zwiększone stężenie interleukin: IL 6, IL 8, IL 10 w płynie mózgowo-rdzeniowym. Istotną rolę odgrywają również interferony, szczególnie interferon α, do którego indukcji dochodzi we wczesnym stadium choroby. Wykazano, że ekspresja genów zależnych od IFN α oraz stężenie tej cytokiny zwiększają się wraz z aktywnością choroby, a zmniejszają pod wpływem leczenia glikokortykosteroidami (GKS). Źródłem wewnątrzczaszkowej produkcji cytokin są komórki neuronalne i komórki gleju.[5-9]

Do najczęstszych zespołów psychiatrycznych w przebiegu TRU należą zaburzenia nastroju (przeważnie pod postacią depresji), zaburzenia lękowe, psychoza oraz zaburzenia świadomości. Zaburzenia nastroju występują najczęściej (69-75 proc.). Często spotyka się także zaburzenia lękowe (7-70 proc.), sporadycznie zaburzenia świadomości (5-10 proc.) i psychozy (5 proc.).[10]

Systematyczny przegląd piśmiennictwa z lat 2001-2011 wykazał, że zaburzenia psychiatryczne u chorych na TRU występują często, a do najczęściej opisywanych należą zaburzenia nastroju i stany lękowe. Nie stwierdzono prostej zależności między występowaniem zaburzeń psychiatrycznych a ogólną aktywnością choroby, chociaż przy dużej aktywności TRU jest większe ryzyko występowania zaburzeń zachowania. Autorzy podkreślają również, że ryzyko tendencji samobójczych u chorych na TRU jest większe niż w ogólnej populacji.[10]

Istotnym klinicznie problemem jest wykrycie przyczyny występujących u pacjenta zaburzeń psychicznych, ponieważ zaburzenia psychiczne mogą pojawić się także wskutek zastosowanego leczenia oraz reakcji pacjenta na rozpoznanie choroby. Sugeruje się, że jeżeli psychoza występuje jako pierwszy objaw TRU i towarzyszy jej obecność przeciwciał przeciwko rybosomalnemu białku P, to najprawdopodobniej wiąże się ona bezpośrednio z TRU.[6-9]

Jeśli jednak zaburzenia psychotyczne pojawiły się w trakcie leczenia GKS, a objawy nasilają się wskutek zwiększenia dawek leków i nie towarzyszy temu wzrost miana przeciwciał antyrybosomalnych, jest to działanie niepożądane zastosowanej farmakoterapii. Leczenie wspomnianych zaburzeń psychicznych u chorych na TRU nie odbiega od standardowej farmakoterapii stosowanej w psychiatrii. Metody behawioralne oraz psychoterapia mają również potwierdzoną skuteczność. U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami TRU z towarzyszącymi zaburzeniami psychicznymi immunosupresja farmakologiczna przynosi wymierne korzyści obok konwencjonalnego leczenia psychiatrycznego (60-80 proc. odpowiedzi na terapię). Odpowiedź na leczenie następuje na ogół po 2-4 tygodniach. Niestety, u prawie połowy pacjentów dochodzi do nawrotów zaburzeń, a u co piątego chorego zaburzenia nastroju lub zachowania przyjmują charakter przewlekły. Przy współistnieniu TRU z zespołem antyfosfolipidowym można uzyskać poprawę funkcji poznawczych, stosując leki przeciwpłytkowe. Istotna jest także rola rehabilitacji neuropsychologicznej oraz psychoedukacyjnych zajęć grupowych.

Większość chorych na TRU przejawia zaburzenia poznawcze o małym lub średnim nasileniu. Głębiej nasilone deficyty występują jedynie u ok. 3-8 proc. chorych.[4,6,7] Najczęściej w tej grupie występują zaburzenia koncentracji uwagi, pamięci wzrokowej, werbalnej, funkcji wykonawczych i sprawności psychomotorycznej.

Diagnostyka zaburzeń poznawczych obejmuje wykonanie testów neuropsychologicznych (wysoka czułość i swoistość wyników) oraz MRI mózgu (szczególnie u chorych po 60 r.ż. oraz z nasilającymi się deficytami). U chorych na TRU zaburzenia kognitywne na ogół pozostają stabilne – w badaniach długoterminowych jedynie sporadycznie obserwowano znaczące pogorszenie funkcjonowania poznawczego.

Do rzadko występujących powikłań neuropsychiatrycznych u chorych na NPTRU należy ostry stan dezorientacji (acute confusional state). Charakteryzuje się nagłym początkiem, zmiennym stanem świadomości z zaburzeniami uwagi i innych funkcji poznawczych. U ok. 70 proc. chorych na NPTRU skuteczne jest leczenie GKS i lekami immunosupresyjnymi. Po wykluczeniu innych przyczyn splątania oraz majaczenia można również zastosować haloperydol lub neuroleptyki II generacji w celu zahamowania pobudzenia psychoruchowego. W wyjątkowo opornych przypadkach skuteczna jest także plazmafereza z równoczesnym dożylnym podaniem cyklofosfamidu lub rytuksymabu.[6,8,9]

Do proponowanych badań diagnostycznych przydatnych w rozpoznaniu NPTRU należą:

1. Autoprzeciwciała: antyneuronalne (anty-NR2), antyrybosomalne białko P, anty-NMO/aquaporynie 4 (choroba Devica), antyfosfolipidowe (aPL).

2. Płyn mózgowo-rdzeniowy: wyklucza infekcję, przeciwciała, mediatory zapalenia, białka degradowane.

3. Ocena elektrofizjologiczna (EEG).

4. Ocena neuropsychologiczna.

5. Ocena obrazowa OUN – neuroobrazowanie: struktura mózgu: CT, MRI; funkcja mózgu: PET, SPECT, angiografia rezonansu magnetycznego MRA, funkcjonalny MRI-fMRI.

Na podstawie analizy klinicznej chorych na NPTRU można wyróżnić kilka charakterystycznych obrazów chorobowych. Wielospecjalistyczna grupa z Uniwersytetu w Leiden[11] na podstawie badań przeprowadzonych u 71 chorych na TRU potwierdziła objawy NPTRU u 46 osób, pierwotny NPTRU został rozpoznany u 38 chorych (53 proc.), z czego 21 osób (55 proc.) miało zapalny NPTRU do leczenia immunosupresyjnego, 12 chorych (32 proc.) miało niedokrwienny NPTRU – u tych chorych zalecono terapię przeciwzakrzepową – oraz 5 chorych (13 proc.) miało niezdefiniowany NPTRU – im zalecono terapię objawową. Zaburzenia poznawcze i duża aktywność choroby wiązała się z zapalną postacią NPTRU. Z postacią niedokrwienną wiązała się obecność przeciwciał antykardiolipinowych (aCl) w klasie IgG oraz zmiany w MRI. Wywiad w kierunku choroby nerek oraz stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) było skojarzone z wtórnym NPTRU.

W opracowaniu tym wyraźnie wyróżniono trzy fenotypy NPTRU: