Stosunkowo dużą częstość występowania depresji w TU wiąże się zatem przede wszystkim ze znacznym obniżeniem jakości życia (QoL) chorych wynikającym ze zmian w wyglądzie chorych, zaburzeniami funkcjonowania z powodu niepełnosprawności ruchowej (zajęcie stawów, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia).[18,19] Hyphantis TN i wsp.[20] porównali ból i jakość życia zależną od zdrowia (HRQoL) w grupie chorych na TU, RZS, TRU i Zespole Sjögrena i grupie osób zdrowych. HRQoL u chorych na TU była istotnie obniżona nie tylko w porównaniu z grupą osób zdrowych, ale też była istotnie gorsza niż u chorych na inne UChTŁ.

Podkreśla się, że mimo iż stany depresyjne występują często u chorych na TU, są oni rzadko właściwie leczeni przeciwdepresyjnie.[18-20]

Zaburzenia psychiczne w zespole Sjögrena

Zespół Sjögrena (ZS) jest przewlekłym zapalnym schorzeniem autoimmunizacyjnym, którego główną cechą charakterystyczną są nacieki z limfocytów i plazmocytów w gruczołach egzokrynnych, szczególnie w łzowych i ślinowych. Nacieki komórkowe powodują niszczenie tkanki gruczołowej. Prowadzi to do pojawienia się najbardziej typowych objawów tego schorzenia, jakimi są suchość spojówek i rogówek gałek ocznych (kseroftalmia) i błony śluzowej jamy ustnej (kserostomia). Ten zespół objawów zwany jest zespołem suchości. Zespołowi suchości w przebiegu choroby może towarzyszyć zajęcie wielu narządów wewnętrznych, w tym płuc, nerek, wątroby. ZS może mieć charakter pierwotny (pZS) oraz wtórny towarzyszący innym chorobom autoimmunizacyjnym (np. RZS, TRU). Proporcja chorujących na ZS kobiet do mężczyzn wynosi 9:1. Zajęcie układu nerwowego może manifestować się zmianami w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Ocenia się, że różne formy zajęcia UN w przebiegu pZS wahają się w proporcjach 10-60 proc. chorych.[21,22] W patogenezie zmian w OUN w przebiegu pZS bierze się przede wszystkim pod uwagę trzy czynniki: bezpośrednie nacieki OUN przez komórki jednojądrzaste, zajęcie naczyń OUN przez proces zapalny związany z obecnością przeciwciał antyneuronalnych i przeciwciał anty-SSA oraz niedokrwienie OUN spowodowane zapaleniem małych naczyń. Badania Morreale M i wsp. oceniały nowoczesnymi metodami badawczymi (badanie neurologiczne, neuropsychologiczne, psychiatryczne, neuroradiologiczne, ultrasonograficzne) zajęcie UN u chorych na pZS. Zmiany obserwowano u 67,5 proc. z 81 chorych na pZS. Zajęcie OUN w pZS stwierdzano istotnie częściej niż zajęcie obwodowego UN.[22] Najczęściej występowały migrenowe bóle głowy, następnie zaburzenia poznawcze i zaburzenia zachowania. Badania obrazowe metodą MRI i USG wykazały istotne zmiany w czołowych obszarach podkorowych oraz w ich unaczynieniu. Wykazano istotną zależność występowania bólów głowy, zaburzeń poznawczych i występowania zaburzeń psychiatrycznych z obecnością przeciwciał anty-SSA i obecnością zmian w mikrokrążeniu stwierdzanych w badaniu USG.

Leczenie zmian w OUN w przebiegu pZS jest trudne. Ze zmiennym powodzeniem stosuje się glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, w tym cyklofosfamid. Przy poważnych zaburzeniach próbowano stosować rytuksymab. Zawsze stosuje się leczenie objawowe.

Zaburzenia psychiczne w układowych zapaleniach naczyń

Układowe zapalenia naczyń (UZN) to heterogenna grupa chorób zaliczanych do układowych chorób tkanki łącznej, w których, w zależności od rozmiaru zajętych naczyń tętniczych, a nawet żylnych oraz zmian morfologicznych dochodzi do różnych objawów klinicznych manifestujących się zajęciem skóry, narządu ruchu, narządów wewnętrznych i układu nerwowego.

Zaburzenia psychiatryczne są opisywane w różnych formach zapaleń naczyń zarówno w ANCA zależnych zapaleniach małych naczyń, jak również w zapaleniach średnich naczyń i zapaleniach dużych naczyń, takich jak choroba Takayasu, oraz w zapaleniu olbrzymiokomórkowym tętnic.[23-26] Problemy psychiatryczne są również stwierdzane w pierwotnym zapaleniu naczyń mózgu (primary angiitis of the central nervous system, PACNS).[27,28] Często pierwszym objawem zapalenia naczyń OUN są uporczywe bóle głowy i zaburzenia poznawcze. Objawy psychiatryczne w zapaleniach naczyń to zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie, depresja, zaburzenia poznawcze, a w najcięższych postaciach – ostre psychozy.[23-28]

Leczenie zapaleń naczyń przebiegających z zajęciem OUN obejmuje postępowanie objawowe oraz duże dawki glikokortykosteroidów łączone z lekami immunosupresyjnymi, w tym cyklofosfamidem.

Zaburzenia psychiczne występujące podczas stosowania glikokortykosteroidów

Do leków bardzo często używanych w UChTŁ należą glikokortykosteroidy (GKS). Bhangle SD i wsp. przedstawili przegląd piśmiennictwa związanego z objawami neuropsychiatrycznymi towarzyszącymi stosowaniu GKS.[29] Autorzy przeanalizowali piśmiennictwo od 1950 roku – kiedy GKS zostały wprowadzone do praktyki klinicznej. Analizę przeprowadzono na podstawie 961 artykułów z bazy PubMed.[29] Ze względu na stosunkowo częste zajęcie OUN u chorych na TRU analizę zaburzeń psychiatrycznych u chorych na TRU leczonych GKS przeprowadzono osobno. Zespoły neuropsychiatryczne wywołane leczeniem GKS (CS-induced neuropsychiatric disorders, CIPD) mają różnorodny charakter i były opisywane już we wczesnym okresie leczenia GKS. Zalicza się do nich:

• depresję,
• hipomanię,
• jawną psychozę jako częstą manifestację.
  
  

CIPD mogą również manifestować się jako: afektywne zmiany dwubiegunowe, delirium, napady paniki, agorafobia, zachowania obsesyjno-kompulsyjne, stany lękowe, bezsenność, zmęczenie, przewlekłe zmęczenie, katatonia, odwracalne zespoły pseudodemencyjne, zaburzenia pamięci i koncentracji.

Nie są znane czynniki, które pozwalają przewidzieć wystąpienie CIPD u danego chorego. W wielu przypadkach CIPD obserwowano prostą zależność między dawką GKS a wystąpieniem działania niepożądanego. Ryzyko CIPD istotnie rosło przy dobowej dawce prednizonu ≥ 40 mg/dobę, chociaż opisywano również występowanie CIPD przy znacznie niższych dawkach GKS, przy dawkowaniu leku co drugi dzień oraz nawet u chorych przyjmujących GKS drogą wziewną.[29] CIPD częściej występuje u kobiet. Objawy CIPD mogą pojawić się już w czasie pierwszych 3-5 dni terapii, lecz zwykle rozwijają się w czasie jej pierwszych 6 tygodni. Szczególny problem stanowi diagnostyka różnicowa objawów NP w TRU i CIPD występujących w trakcie leczenia GKS NPTRU. Objawy NP w przebiegu TRU mogą naśladować objawy występujące w CIPD. Użyteczne w diagnostyce różnicowej jest stwierdzenie u chorych na TRU z zajęciem OUN przeciwciał przeciw rybosomalnemu białku P, przeciwciał antyfosfolipidowych, przeciwciał antyneuronalnych. Anomalie w badaniach obrazowych OUN, w EEG, współwystępowanie innych objawów aktywnego TRU, poważne zaburzenia koncentracji i pamięci sugerują zmiany NP związane z aktywnym NPTRU.[6,7,29]

Objawy neuropsychiatryczne związane ze stosowaniem GKS zwykle cofają się po zaprzestaniu leczenia GKS, chociaż w niektórych wypadkach stosuje się leczenie profilaktyczne litem, lekami przeciwdepresyjnymi oraz przeciwdrgawkowymi.

Omawiając objawy NP towarzyszące leczeniu GKS, należy również wspomnieć o objawach NP pojawiających się po odstawieniu GKS. Opisywano „zespół odstawienia GKS” manifestujący się: męczliwością, anoreksją, depresją, nadmierną drażliwością, apatią, zaburzeniami koncentracji i pamięci, licznymi dolegliwościami somatycznymi (głównie pseudoreumatycznymi), a nawet tendencjami samobójczymi.[29,30]

Podsumowanie

1. Układowe choroby tkanki łącznej – schorzenia, w patogenezie których zasadniczą rolę odgrywają procesy autoimmunizacyjne – stosunkowo często przebiegają z zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego, w tym z zaburzeniami psychicznymi.

2. Toczeń rumieniowaty układowy i zespół antyfosfolipidowy mogą prowadzić do wystąpienia licznych zaburzeń psychiatrycznych z powodu autoimmunizacyjnego procesu zapalnego lub zespołów niedokrwiennych.

3. Stosunkowo często zespoły zaburzeń psychiatrycznych występują również w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zespole Sjőgrena, układowych zapaleniach naczyń oraz przewlekłej terapii glikokortykosteroidami.