• zapalny,
• niedokrwienny,
• wtórny.

Zaburzenia psychiczne w zespole antyfosfolipidowym

Zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome, ZAF, APS) jest układową chorobą autoimmunizacyjną, w której współwystępują: nawracająca zakrzepica żylna lub tętnicza w różnych narządach, powikłania położnicze oraz przeciwciała antyfosfolipidowe (antiphospholipid antibodies, aPL). Do markerowych aPL należą: przeciwciała antykardiolipinowe (anticardiolipin antibodies, aCL) w klasie IgG i IgM, przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie I w klasie IgM i IgG (anty-β2 GPI IgM i anty-β2 GPI IgG) oraz antykoagulant toczniowy (LAC).

Kryteria rozpoznania choroby uwzględniają stwierdzenie zakrzepicy tętniczej lub żylnej w dowolnym narządzie, występowanie określonych powikłań położniczych oraz przynajmniej dwukrotne potwierdzenie (w odległości czasowej 12 tygodni) obecności markerowych przeciwciał antyfosfolipidowych.[12]

Patofizjologia zmian neuropsychiatrycznych w zespole antyfosfolipidowym nie jest do końca poznana.

Bierze się pod uwagę, że:

• zmiany są wtórne do niedokrwienia tkanki mózgowej w procesie zakrzepowym towarzyszącym ZAF,
• są następstwem bezpośredniej interakcji obecnych w krążeniu aPL z tkanką nerwową.[13-15]
  
  

U chorych z obecnymi aPL dysfunkcja układu nerwowego jest prawdopodobnie mediowana przez indukcję stanów prozapalnych i prozakrzepowych spowodowanych przez komórki śródbłonka, płytki krwi, a także na drodze aktywacji układu krzepnięcia. Istotne jest również zaburzenie funkcji bariery krew–mózg, co umożliwia napływ aPL oraz cytokin do tkanki mózgowej. Spośród cytokin za najbardziej toksyczną uważa się interleukinę 6, powodującą uszkodzenie neuronów i astrocytów chorych na ZAF. Również same aPL, co wykazano w badaniach in vitro, mogą wiązać się z neuronami i astrocytami, powodując zaburzenia ich czynności. Opisane zostały także zjawiska neurotoksyczności, spowodowanej depolaryzacją i nadmiernym pobudzeniem receptorów glutaminowych w OUN. aPL są odpowiedzialne za hamowanie inhibitorów aterogenezy w naczyniach mózgowych, powodując ich postępującą miażdżycę. Innym mechanizmem lokalnej neurotoksyczności może być aktywacja dopełniacza. Ocenia się, że obecność aPL, w tym szczególnie antykoagulanta toczniowego, stanowi poważny czynnik ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego u młodych osób.[13-15]

Upośledzenie funkcji poznawczych

Stale wysoki poziom aPL w surowicy jest powiązany z upośledzeniem funkcji poznawczych u dorosłych chorych na TRU. Badania wykazały cechy podkorowych zaburzeń poznawczych charakteryzujących się zaburzeniami uwagi, koncentracji i szybkością analizy informacji.[7] Zaburzenia poznawcze występują również często u chorych na pierwotny ZA. Mechanizmy, przez które dochodzi w obecności aPL do zaburzeń poznawczych, nie są znane.

Jednym z najczęściej występujących objawów neurologicznych kojarzonych z obecnością aPL oraz z ZAF są migrenowe bóle głowy. Mogą one istotnie wpływać na jakość życia chorych na ZAF. U niektórych chorych dobry efekt terapeutyczny przynosi zastosowanie przewlekłej antykoagulacji.[7,13-15]

Zaburzenia pamięci wydają się jednym z głównych neurologicznych objawów ZAF. Powoli gromadzone są dane z piśmiennictwa potwierdzające związek między zaburzeniami poznawczymi i zaburzeniami pamięci a brakiem leczenia przeciwkrzepliwego u chorych na ZAF. Przewlekła depresja oraz występowanie psychoz i demencja są również opisywane u chorych na ZAF. Leczenie zaburzeń neuropsychiatrycznych w ZAF obejmuje[7,13-15]:

• pełną antykoagulację (warfaryna, leczenie przeciwpłytkowe),
• stosowanie statyn, które mogą blokować wyindukowaną przez aPL aktywację komórek śródbłonka oraz wyindukowane przekazywanie sygnału międzykomórkowego,
• w długotrwałym leczeniu neurologicznych zmian naczyniowych proponuje się: hydroksychlorochinę, która działa, hamując aktywację płytek, oraz inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, hamujące ekspresję monocytowego czynnika tkankowego,
• nową możliwością (jeszcze eksperymentalną) zapobiegania zakrzepicy jest stosowanie wlewów immunoglobulin oraz próby stosowania rytuksymabu,
• ostatnio pojawiły się w piśmiennictwie opracowania udowadniające dużą skuteczność rytuksymabu w leczeniu ciężkich neuropsychiatrycznych postaci ZAF.

Zaburzenia psychiatryczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą autoimmunizacyjną charakteryzującą się postępującym procesem zapalnym, rozpoczynającym się w błonie maziowej stawów, prowadzącym do destrukcji tkanek stawowych, deformacji i w konsekwencji do upośledzenia funkcji stawów i niepełnosprawnością. Ogólnoustrojowy autoimmunizacyjny proces zapalny towarzyszący chorobie prowadzi do uszkodzenia wielu narządów, w tym również OUN.

Macham F i wsp. przeanalizowali 72 badania przeprowadzone u 13 189 chorych na RZS pod kątem występowania depresji.[16] Na podstawie przeprowadzonej analizy autorzy stwierdzili, że depresja u chorych na RZS lub występuje istotnie częściej niż w ogólnej populacji. Częstość jej występowania jest szacowana na 9,5-41,5 proc. Duże objawy depresyjne stwierdzono u 16,8 proc. chorych. Depresja u chorych na RZS jest skojarzona ze wzrostem dolegliwości bólowych, zmęczenia, obniżeniem jakości życia, wzrostem fizycznej niepełnosprawności i wzrostem kosztów przeznaczonych na opiekę medyczną. Chorzy na RZS z objawami depresji mają ogólnie gorsze długoterminowe rokowanie, mają przewlekłe dolegliwości bólowe, więcej schorzeń towarzyszących, stwierdzono również zwiększoną umieralność. Poza tym występowanie depresji jest skojarzone z młodszym wiekiem chorych.[16] Autorzy sugerują – ze względu na to, że depresja u chorych na RZS występuje stosunkowo często, należy ich badać pod tym kątem i stosować odpowiednie metody skutecznego leczenia.[16] Wyniki badań nad występowaniem depresji chorych na RZS w Polsce były prowadzone przez B. Kwiatkowską.[17] Na ich podstawie autorka konkluduje, że u chorych na RZS obserwuje się dodatnie sprzężenie zwrotne między nasileniem objawów depresji a aktywnością choroby oraz że czynnikami w istotny sposób wpływającymi na nasilenie jej objawów jest odczuwany przez chorego ból i stan sprawności fizycznej. Autorka sugeruje, że stosowanie leków biologicznych (zmniejszających stężenie cytokin prozapalne u chorych na RZS) może mieć wpływ na nasilenie i częstość występowania objawów depresji.[17]

Twardzina układowa a zaburzenia psychiczne

Twardzina układowa (TU) jest rzadką wielonarządową układową chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się nadmiernym włóknieniem, zaburzeniami w mikrokrążeniu prowadzącymi do zaburzeń ukrwienia tkanek oraz obecnością autoprzeciwciał do różnych antygenów jądrowych. W przebiegu choroby zajęta jest skóra i narządy wewnętrzne. Zaburzenia w mikrokrążeniu przebiegają jako włókniejące stwardnienie z zamykaniem światła naczyń mikrokrążenia obwodowego i trzewnego. Towarzyszy im nieswoisty proces zapalny w obrębie substancji pozakomórkowej z odkładaniem się złogów kolagenu. Tkanka mózgowa jest w zasadzie pozbawiona włókien kolagenowych i dlatego zajęcie OUN w TU jest rzadkie, natomiast częste jest zajęcie obwodowego układu nerwowego.[18-20]

Zaburzenia zachowania, stany lękowe, zaburzenia poznawcze, które są opisywane u chorych na TU, wynikają prawdopodobnie z uogólnionych zaburzeń w mikrokrążeniu charakterystycznych dla TU.[18,19] Zaburzenia w mikrokrążeniu mózgowym w TU połączone z nadciśnieniem tętniczym mogą prowadzić do demencji uwarunkowanej zmianami naczyniowymi.[19]

TU często przebiega ze znacznymi zmianami w wyglądzie zewnętrznym chorych, zwłaszcza w postaci uogólnionej choroby, oraz może być przyczyną znacznej niepełnosprawności funkcjonalnej. Te konsekwencje choroby mogą prowadzić do stanów depresyjnych oraz lękowych.