Kliniczne wypalenie a diagnoza różnicowa lęku i depresji

Coraz częściej pojawia się pytanie, czy wypalenie zawodowe i depresja to te same, czy też różne konstrukty. Z jednej strony wydają się mieć pewne wspólne cechy (np. wyczerpanie energetyczne i poczucie zmęczenia, utrata zainteresowania, problemy z koncentracją uwagi i inne deficyty poznawcze)^9,36, z drugiej – mają swoje odrębne charakterystyki²⁷. Biorąc pod uwagę, że wypalenie zawodowe jest wynikiem przewlekłego stresu, a środowisko pracy może często wywoływać napięcie i reakcje lękowe, istotny jest też związek między wypaleniem zawodowym a lękiem⁸. W rzeczywistości wcześniejsze badania sugerują, że w szczególności wyczerpanie może być silnie związane z kliniczną diagnozą wypalenia^27,37,38.

Na pytanie, czy wypalenie kliniczne pracowników wiąże się z upośledzeniem funkcji poznawczych w porównaniu z osobami zdrowymi, Gavelin i wsp.²² poszukiwali odpowiedzi, prowadząc przegląd systematyczny i metaanalizę. Zidentyfikowali 17 badań obejmujących 730 pacjentów z wypaleniem klinicznym i 649 osób zdrowych. Wypalenie kliniczne wiązało się z upośledzeniem wydajności w zakresie pamięci epizodycznej, pamięci krótkotrwałej i roboczej, funkcji wykonawczych, uwagi i szybkości przetwarzania, a także płynności. Te ustalenia pokazują, że wypalenie kliniczne jest związane z upośledzeniem funkcji poznawczych w wielu domenach poznawczych, co powinno być uwzględniane podczas optymalizacji rehabilitacji i wsparcia powrotu do pracy.

Jedną ze słabości badań nad wypaleniem zawodowym jest pomiar poziomu wypalenia wśród osób aktualnie pracujących, z pominięciem pracowników pozostających na zwolnieniach lekarskich i z niezdolnością do pracy. Zatem wysokie wyniki w ocenie poziomu wypalenia zawodowego nie są równoważne stadium klinicznemu wypalenia²⁴. Z tego względu dostępna wiedza dotyczy pracowników cieszących się stosunkowo dobrym zdrowiem. Wyjście poza ten stan było celem badań Schaufeliego i wsp.³⁸, którzy oceniali zdrowie psychiczne pracowników poszukujących leczenia psychologicznego. Autorzy zidentyfikowali grupę osób wypalonych, która cierpiała na neurastenię związaną z pracą (zgodnie z kryteriami ICD-10), oraz grupę osób niewypalonych. Wyniki pokazały, że wypalenie zawodowe można częściowo odróżnić od innych deficytów zdrowia psychicznego, tj. lęku i depresji.

Badacze nie osiągnęli zgodności co do tego, czy wypalenie odróżnia się od objawów depresji. Meier i Kim⁹ zebrali i zestawili dane z 69 badań dla 46 191 respondentów, identyfikując łącznie 196 relacji między wypaleniem i depresją. Ogólny efekt wielkości między wypaleniem a depresją był umiarkowany (r = 0,49) i zbliżony do efektu zidentyfikowanego w przeglądzie, który przeprowadzili Koutsimani i wsp.⁸ (r = 0,52). Silniejsze współzależności wypalenia i depresji odnotowano w badaniach z udziałem kobiet i bardziej doświadczonych pracowników. Zwłaszcza ta ostatnia zależność sugeruje, że powtarzające się i niekorzystne doświadczenia zawodowe łączą się z ryzykiem rozwoju wypalenia do takiego stopnia, by jego skutki pokrywały się z objawami depresji. Natomiast Chen i Meier⁷ badali ten problem wśród pielęgniarek. W metaanalizie 37 raportów z badań wykazano istotny związek między wypaleniem zawodowym a depresją w tej grupie (r = 0,40) oraz szczególnie istotną rolą wyczerpania emocjonalnego (r = 0,49).

Co więcej, zwolennicy podejścia do stresu związanego z pracą zakotwiczonego w badaniach nad depresją, ściśle odnoszącego się do kontekstu pracy, zaproponowali Inwentarz Depresji Zawodowej (ODI – Occupational Depression Inventory)³⁶. W ODI oprócz metacechy depresji zawodowej wyodrębniono dwa specyficzne czynniki, tj. czynnik anhedonistyczno-somatyczny (anhedonia, zmiany snu, zmęczenie/utrata energii, zmiany apetytu, upośledzenie funkcji poznawczych i zmiany psychomotoryczne) oraz czynnik dysforyczny (depresyjny nastrój, poczucie bezwartościowości i myśli samobójcze). Niezmienność pomiaru ODI potwierdzono w próbie respondentów (n = 12 589) z 14 krajów i w 10 wersjach językowych, a także w różnych płciach i grupach wiekowych. Zmęczenie i utrata energii były najczęściej potwierdzanym elementem, podczas gdy myśli samobójcze były najrzadziej potwierdzane³⁹.

W przeglądach systematycznych i metaanalizach odnotowano umiarkowaną współzależność pomiędzy wypaleniem a negatywnym afektem (Koutsimani i wsp.: r = 0,46⁸; Meier i Kim: r = 0,53⁹). Co więcej, były one zbliżone do relacji między wypaleniem zawodowym i depresją. Intensywność emocji negatywnych i pozytywnych w relacji do wypalenia zawodowego pozwala na bardziej zniuansowane spojrzenie na relację między lękiem, depresją i wypaleniem zawodowym. W badaniu z udziałem 169 policjantów emocje o wysokim poziomie pobudzenia, zarówno nadmiar negatywnych (np. złość), jak i niedostatek pozytywnych (np. entuzjazm), były związane z większym dystansowaniem się wobec pracy, podczas gdy negatywne emocje o niskim poziomie pobudzenia (np. przygnębienie) naruszały energetyczną zdolność do pracy, czyli potęgowały wyczerpanie pracą⁴⁰. Wzory relacji między zmęczeniem, wypaleniem zawodowym i emocjami można wyjaśnić w kontekście trójstronnego modelu lęku i depresji⁴¹, zgodnie z którym brak pozytywnych emocji jest kluczowym aspektem depresji, a intensywne emocje negatywne są związane z lękiem i nadmiernym pobudzeniem fizjologicznym. Może to przyczyniać się do ryzyka depresji, ale nie wyklucza też doświadczania objawów lękowych.

Zatem mimo że trafność różnicowa nie jest jednoznaczna, co może powodować wyzwania dotyczące rozpoznawania i leczenia depresji osobno od wypalenia zawodowego, warto podkreślić, że wypalenie i depresja dzielą ok. 25% wspólnej wariancji, co nie uprawnia badaczy do wysuwania wniosku, że są to konstrukty tożsame.

Wypalenie zawodowe a błędy medyczne – dowody z przeglądów systematycznych i metaanaliz

Wypalenie zawodowe personelu medycznego może mieć potencjalnie szkodliwe skutki dla pacjentów. Związek między wypaleniem zawodowym lekarzy a obserwowanymi niekorzystnymi wynikami leczenia pacjentów został udokumentowany na podstawie systematycznych przeglądów literatury i metaanaliz zgromadzonych wyników.

W przeglądzie Li i wsp.¹⁰ spośród 1096 zidentyfikowanych artykułów przeanalizowano 21, z których 2/3 wykazało związek między wypaleniem zawodowym lekarzy a klinicznie istotnymi błędami. Inne wyniki uzyskali Mangory i wsp.⁴² – na podstawie wyników 11 spośród 360 anglojęzycznych badań z wykorzystaniem MBI stwierdzili, że 4 prace potwierdzały istotny związek między wypaleniem zawodowym lekarzy a obserwowanymi niekorzystnymi wynikami leczenia pacjentów (kliniczne miary np. jakości opieki i błędów medycznych), podczas gdy 6 badań nie. Tawfik i wsp.⁴³, na podstawie zakwalifikowanych 123 publikacji obejmujących 241 553 pracowników medycznych, w 58 badaniach odnotowali związek między wypaleniem a opieką o niskiej jakości, podczas gdy 6 badań dało przeciwne wyniki (wypalenie łączyło się z opieką o wysokiej jakości), a 50 badań nie wykazało istotnego związku.

W metaanalizie przeprowadzonej przez Owoca i wsp.¹¹, do której włączono 13 badań z udziałem 20 643 lekarzy i rezydentów, wykazano, że ogólne wypalenie zawodowe wśród respondentów wiązało się z prawie trzykrotnie zwiększonym ryzykiem błędów medycznych zgłaszanych przez lekarzy. Podobnie Panagioti i wsp.¹², na podstawie metaanalizy 47 badań dotyczących 42 473 lekarzy (59% mężczyzn), stwierdzili, że wypalenie zawodowe łączyło się z około dwukrotnie zwiększonym ryzykiem incydentów związanych z bezpieczeństwem pacjenta, gorszą jakością opieki z powodu niskiego profesjonalizmu.

Choć wydaje się, że związek między wypaleniem zawodowym pracowników medycznych a niekorzystnymi wynikami leczenia pacjentów może mieć charakter korelacyjny, a nie przyczynowo-skutkowy, z uwagi na przeszacowanie wielkości tego efektu, to przedstawione systematyczne przeglądy i metaanalizy dostarczają dowodów na to, że wypalenie zawodowe pracowników medycznych może zagrażać opiece nad pacjentami, a odwrócenie tego ryzyka należy postrzegać jako podstawowy cel polityki opieki zdrowotnej.

Prewencja i leczenie wypalenia zawodowego

Zgodnie z zaleceniami zarządzanie stresem zawodowym powinno być ukierunkowane na organizację pracy i podnoszenie kompetencji z nią związanych⁴⁴. Skuteczne organizowanie pracy poprzez tworzenie zdrowych i higienicznych warunków jej wykonywania zmniejsza narażenie na stresory w pracy wraz ze wspierającymi praktykami zarządzania zasobami ludzkimi (autonomia, wsparcie, docenianie, angażujące przywództwo), stanowiąc główną strategię prewencyjną. Aktywne strategie radzenia sobie promujące odporność psychiczną i działania redukujące stres mogą złagodzić odczucia związane z wypaleniem zawodowym i powinny zostać wprowadzone na wczesnym etapie wypalenia zawodowego⁴⁵.

Leczenie zespołu wypalenia zawodowego powinno być dostosowane do nasilenia objawów⁴⁶. Jeśli są one nieznaczne, zaleca się zmianę codziennych nawyków i optymalizację równowagi między pracą a życiem prywatnym. Działania warto koncentrować wokół trzech filarów: ograniczania czynników stresogennych, rekonwalescencji poprzez relaks, rozwój osobisty i aktywność sportową oraz zmiany postawy wobec pracy (porzucenie dążenia do doskonałości w pracy, priorytetyzacja zadań i ograniczanie czasu pracy). Natomiast poszukiwanie profesjonalnej pomocy psychologicznej, psychoterapeutycznej i medycznej jest wskazane przy nasilaniu się objawów wypalenia zawodowego, a także przy równoczesnym występowaniu depresji, lęku czy bezsenności⁴⁶.

Coraz częstsze występowanie zaburzeń związanych ze stresem, takich jak wypalenie zawodowe, wymaga specjalistycznych podejść terapeutycznych. Niestety liczba badań dotyczących zastosowania psychoterapii i interwencji psychospołecznych jest niewielka i brakuje systematycznych, dobrej jakości ewaluacji. Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej zwykle prowadzi do redukcji wyczerpania⁴⁷. Na przykład w badaniu oceny wpływu sześciotygodniowej terapii poznawczo-behawioralnej w celu zmniejszenia wypalenia zawodowego w małej grupie peruwiańskich pracowników medycznych największą poprawę zaobserwowano w odniesieniu do objawów wyczerpania emocjonalnego, a w mniejszym stopniu cynizmu⁴⁸. Jednak dowody na skuteczność interwencji zarządzania stresem, muzykoterapii czy terapii qigong nie są spójne. Ponadto niektóre badania wskazują na korzyści płynące z naturalnego powrotu do zdrowia⁴⁷.

Programy łączące psychoterapię i interwencje regeneracyjne okazują się bardziej skuteczne⁴⁹. W szwedzkim badaniu pacjentów pozostających na zwolnieniu lekarskim z powodu wypalenia zawodowego⁵⁰ monitorowano, czy jakość ich życia związana ze zdrowiem wzrośnie po zastosowaniu tradycyjnej jogi, terapii poznawczej opartej na uważności lub terapii poznawczo-behawioralnej, trwających 20 tygodni. Nie wykazano różnic istotnych statystycznie w odniesieniu do metody leczenia, choć nieco korzystniejsze efekty odnotowano dla jogi i terapii poznawczej opartej na uważności. Psychoterapia jest często uzupełniana leczeniem farmakologicznym, należy również wziąć pod uwagę korzystny wpływ leków, np. antydepresyjnych⁴⁹.

Powyższe metody można stosować zarówno jako leczenie, jak i profilaktykę, zmniejszając ryzyko przyszłej zachorowalności. Konieczne są dalsze badania nad skutecznością psychoterapii i innych interwencji radzenia sobie ze stresem w zmniejszaniu zakresu i nasilenia wypalenia zawodowego.