Przypadek 1

Do chorej, lat 71, został wezwany przez rodzinę zespół pogotowia ratunkowego (PR) z powodu nagłego pogorszenia się kontaktu logicznego i zaburzeń mowy, z podejrzeniem udaru niedokrwiennego mózgu. W wywiadzie u chorej podawano: cukrzycę typu 2 od 20 lat, obecnie leczoną insuliną, powikłaną retinopatią cukrzycową oraz chorobą wieńcową, z przebytym ostrym zespołem wieńcowym NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction), przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), nikotynizm, przewlekłą niewydolność krążenia NYHA III (New York Heart Association), stłuszczenie wątroby i nadczynność tarczycy, w trakcie leczenia tiamazolem.

Zespół pogotowia stwierdził: stan chorej średniociężki, przytomna, bez możliwości nawiązania logicznego kontaktu, mowa bełkotliwa, w podstawowym badaniu neurologicznym bez widocznych niedowładów. Ciśnienie tętnicze 115/60 mmHg, czynność serca miarowa 110/min, saturacja tlenem 94%, osłuchowo nad płucami wydłużona faza wydechowa, obustronnie pojedyncze świsty i furczenia, w zakresie jamy brzusznej bolesność uciskowa śródbrzusza, perystaltyka żywa, obrzęki obwodowe nieobecne. Oznaczenie glikemii za pomocą glukometru wykazało wartość 40 mg/dl. Chorej podano dożylnie 2 ampułki 40-procentowej glukozy oraz podłączono ciągły wlew z 10-procentowej glukozy, następnie przewieziono do szpitala, gdzie kontynuowano leczenie na oddziale chorób wewnętrznych.

W ciągu pierwszej doby hospitalizacji istniała konieczność utrzymywania ciągłego wlewu dożylnego z glukozy. Zaprzestano jego stosowania dopiero po stabilizacji glikemii powyżej 100 mg/dl, po ustąpieniu zaburzeń świadomości i w momencie pojawienia się możliwości przyjmowania przez chorą posiłków. W czasie pobytu w szpitalu pogłębiono wywiad dotyczący kilku tygodni poprzedzających wezwanie pogotowia.

Chora dwa tygodnie wcześniej opuściła oddział chorób wewnętrznych innego szpitala, gdzie była hospitalizowana z powodu zapalenia płuc, zaostrzenia przewlekłej niewydolności krążenia i dekompensacji cukrzycy. Wówczas po wdrożeniu antybiotykoterapii (amoksycylina z kwasem klawulanowym) i modyfikacji leczenia moczopędnego uzyskano poprawę w zakresie układu oddechowego i krążenia. W leczeniu cukrzycy zalecono intensywną insulinoterapię z zastosowaniem insuliny ludzkiej (4 wstrzyknięcia). Hospitalizacja była powikłana wystąpieniem biegunki, która ustąpiła po kilku dobach leczenia metronidazolem. Chora podawała również, że od dnia wypisu ze szpitala ponownie obserwowała obecność luźnych stolców w liczbie od 5 do 8 na dobę. Stosowała się ściśle do zaleceń dotyczących insulinoterapii, bez modyfikacji dawek. Gdy do biegunki dołączyły się bóle brzucha, zmniejszyła liczbę spożywanych posiłków.

W czasie obecnej hospitalizacji w badaniach dodatkowych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego: leukocytoza 23 tys./µl, białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) 102 mg/l i prokalcytonina 3 ng/ml, poza tym hiponatremię i hipokaliemię, cechy niedożywienia – niedobory białkowe ze stężeniem białka całkowitego 40 g/l i albumin 20 g/l, niskie stężenie cholesterolu całkowitego 2,48 mmol/l. Stężenie hemoglobiny glikowanej wynosiło 7%. W zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej stwierdzono rozdęte pętle jelita grubego oraz pojedyncze poziomy płynowo-gazowe.

Badanie kolonoskopijne wykazało makroskopowo zmiany typowe dla rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, rozpoznanie to potwierdził wynik badania histopatologicznego. W kale stwierdzono obecność toksyny Clostridium typu A i rozpoczęto leczenie doustne wankomycyną (125 mg co 6 godzin), które prowadzono do ustąpienia biegunki i przez 3 kolejne doby. Z powodu zaburzeń świadomości i zaburzeń mowy, będących pierwotnie przyczyną wezwania pogotowia ratunkowego, wykonano badanie tomografii komputerowej (TK) mózgowia, które nie wykazało zmian ogniskowych. W czasie hospitalizacji kontrolowano glikemię za pomocą intensywnej insulinoterapii przy zastosowaniu średnio długodziałającej insuliny izofanowej (NPH – neutral protamin Hagedorn) i analogu szybkodziałającego do posiłków, w dawce dobowej mniejszej, niż zalecono podczas poprzedniej hospitalizacji. W leczeniu ambulatoryjnym zalecono mieszankę analogową w dwóch wstrzyknięciach, pouczono chorą o konieczności samokontroli glikemii 2-3 razy na dobę i możliwości modyfikacji dawek +/-2-4 jednostki w zależności od glikemii.

Komentarz

Powyższy przypadek wskazuje, że objawy hipoglikemii mogą osobom z otoczenia oraz personelowi medycznemu nasuwać podejrzenie udaru mózgu. W każdym przypadku zaburzeń świadomości konieczne jest oznaczenie glikemii, a w każdym przypadku ciężkiej hipoglikemii ustalenie jej przyczyny w celu uniknięcia kolejnych epizodów oraz podjęcie leczenia przyczynowego, w tym przypadku – leczenia biegunki.

W sytuacji, gdy u chorej w czasie trwającej 2 tygodnie biegunki pogłębiało się niedożywienie, wystąpiła znaczna dysproporcja między ilością przyswajanych posiłków a podawaną sztywno dawką insuliny.

Chory może odnieść korzyść ze zmniejszenia liczby wstrzyknięć insuliny w sytuacji, gdy niezbyt pewnie radzi sobie z modyfikacją dawek w schemacie intensywnym. W celu zmniejszenia ryzyka kolejnych incydentów hipoglikemii uzasadniona jest zmiana preparatów insulin ludzkich na analogowe.

W przypadku, gdy u chorego dochodzi do powtarzających się lub ciężkich epizodów hipoglikemii, nie można uznać cukrzycy za dobrze wyrównaną mimo wartości hemoglobiny glikowanej równej 7%.

Przypadek 2

Pacjent, lat 56, chorujący od 5 lat na cukrzycę typu 1, która rozwinęła się w czasie leczenia przeciwwirusowego z powodu zakażenia HCV (hepatitis C virus), podczas planowej wizyty w poradni diabetologicznej zaczyna się dziwnie zachowywać. Komentuje w sposób wesołkowaty zachowanie innych pacjentów w poczekalni, wielokrotnie powtarza te same czynności. W gabinecie lekarskim pytany o ostatnio zmierzoną glikemię mówi, że czuje się dobrze i nie podejrzewa u siebie hipoglikemii. Odmawia pomiaru glikemii przez pielęgniarkę. Po kilkuminutowej rozmowie wyraźnie poirytowanego mężczyznę udaje się namówić na wypicie szklanki soku jabłkowego i zjedzenie kilku czekoladek. Po mniej więcej 10 minutach pacjent zaczyna świadomie współpracować z personelem poradni. Zmierzona już po spożyciu węglowodanów glikemia wynosi 68 mg/dl, po kolejnych 30 minutach, w czasie których chory zjadł dodatkowo kanapkę, kontrolny pomiar glikemii wynosi 83 mg/dl. Chory podaje, że nie pamięta dokładnie, co się z nim działo wcześniej. Pamięta natomiast, że ostatni posiłek spożył mniej więcej 3 godziny przed wizytą, z powodu pośpiechu podał sobie insulinę szybkodziałającą bez uprzedniej kontroli glikemii.

W wywiadzie u chorego w ciągu ostatnich 2 lat wielokrotnie występowały ciężkie hipoglikemie, podczas których żona pacjenta zmuszona była podać mu glukagon, gdyż mimo że był przytomny, odmawiał przyjęcia węglowodanów. Dwukrotnie z powodu ciężkiej hipoglikemii mężczyzna był hospitalizowany.

Komentarz

W razie podejrzenia u chorego hipoglikemii nie ma konieczności udokumentowania jej za pomocą pomiaru glukometrem. Aby nie tracić czasu, jeżeli pacjent jest przytomny, należy jak najszybciej podać węglowodany szybkowchłanialne w postaci rozpuszczonej w wodzie glukozy lub innego słodzonego napoju.

U chorych z zaburzeniami czynności wątroby stanowiącej magazyn glikogenu (tu: przewlekłe zapalenie na podłożu zakażenia HCV) lub z uszkodzeniem trzustki (zaburzenia wydzielania glukagonu) istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii z powodu niewystarczającego działania mechanizmów jej przeciwdziałających.