Nawracające epizody hipoglikemii upośledzają odpowiedź układu współczulnego na hipoglikemię (mechanizm HAAF – hypoglycemia-associated autonomic failure), obniżają wyrzut noradrenaliny z kory nadnerczy, co sprawia, że typowe objawy zależne od pobudzenia układu współczulnego przestają być dla chorego odczuwalne. Nieświadomość hipoglikemii, a więc brak objawów alarmowych informujących chorego o zagrożeniu, prowadzi zatem w mechanizmie błędnego koła do nawracających epizodów hipoglikemii2.
Pacjenci leczeni insuliną wymagają powtarzanych działań edukacyjnych, kładących nacisk na odpowiednio częstą samokontrolę glikemii, zwłaszcza przed podaniem insuliny. Uważa się, że minimalna liczba pomiarów u chorych z cukrzycą typu 1, konieczna do zapewnienia skutecznego i bezpiecznego leczenia, to 6 na dobę.
Przypadek 3
U pacjentki, lat 34, z 16-letnim wywiadem cukrzycy typu 1, leczonej intensywną insulinoterapią za pomocą insulin analogowych, na wizycie kontrolnej w poradni diabetologicznej w danych uzyskanych z odczytu glukometru w ciągu ostatnich 4 tygodni stwierdza się średnią dobową glikemię na poziomie 128 mg/dl z odchyleniem standardowym +/-51 mg/dl. Średnia liczba pomiarów w ciągu doby wynosi 7,1. Częstość glikemii poniżej 70 mg/dl to 11% uzyskanych pomiarów, a poniżej 54 mg/dl – 2%. W odczycie glukometru nie rejestruje się hipoglikemii nocnych, ostatnie w ciągu doby pomiary glikemii chora wykonuje między godz. 23 a 1. Zwraca uwagę zwiększona częstość hiperglikemii porannych, maksymalnie do 158 mg/dl, które występują 2-3 razy w tygodniu. Wartość hemoglobiny glikowanej wynosi 6,3%. Dobowe zapotrzebowanie na insulinę to ok. 35 jednostek, w tym na insulinę bazową – 16 jednostek.
Pacjentka jest aktywna zawodowo, regularnie uprawia sport – zajęcia typu fitness zwykle dwa razy w tygodniu, w godzinach wieczornych. Podaje, że niepokoją ją dni, w których stwierdza wyższe glikemie poranne, źle się wówczas czuje, ma trudności z koncentracją w pracy, miewa bóle głowy.
Chorej w czasie wizyty zalecono wykonanie pomiarów w godzinach między 2 a 4 rano, które wykazały tendencję do hipoglikemii. Najniższa wartość glukozy wynosiła 51 mg/dl.
Zalecono pacjentce, aby w dniach intensywnego treningu fizycznego po treningu spożywała posiłek węglowodanowy, a także zmniejszyła dawkę insuliny bazowej o 2 jednostki.
Komentarz
Nieuświadomione hipoglikemie nocne nie wybudzają pacjenta ze snu, jednak ich wystąpienie nie pozostaje bez konsekwencji. Chorzy, którzy ich doświadczają, mogą opisywać poranne zmęczenie, bóle głowy, uczucie rozbicia, gorszą sprawność intelektualną. Czasami objawem hipoglikemii nocnej jest nadmierna potliwość w czasie snu, a także koszmary senne. U osób starszych hipoglikemia zwiększa ryzyko rozwoju demencji.
Działanie mechanizmów kompensacyjnych w hipoglikemii powoduje następczy wzrost glikemii na skutek aktywacji układu współczulnego, glikogenolizy i glukoneogenezy, a w przypadku cukrzycy typu 2 także zahamowania sekrecji endogennej insuliny. W godzinach porannych może się to manifestować poranną hiperglikemią, co bez kontroli glikemii w nocy prowadzi do błędnego wniosku o zbyt niskiej dawce insuliny bazowej podawanej w godzinach wieczornych.